항결핵약(에탐부톨) 장기 복용 뒤 양안실명, 약물 부작용 재해로 재해 1급 장해급여금
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제98-43호1999. 04. 10
한 줄 결론인용 — 재해가 아니라는 이유의 거절은 이유가 충분하지 못하다고 보아 재해 제1급 장해급여금 지급을 결정했다.
실무 포인트약물 부작용을 재해로 열거한 약관에서 장기 복용 · 설명서 경고만으로 우발성이 부정되지 않았다. 피보험자가 결과를 예견할 수 있었는지가 판단축이다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)
비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
가입 전후 항결핵약을 복용하다 시신경 병증으로 양안실명(1급)이 된 경우, 재해분류표의 "치료상 부작용을 일으키는 약품에 의한 사고"로 보아 재해 1급 장해급여금을 지급하는가.
사실관계
- 1피보험자는 1994. 6. 14. 계약자 겸 피보험자로 연금보험(월납보험료 52,800원)에 가입했고, 1995. 6. 22. 건축사무소가 계약자, 피보험자가 피보험자인 보장보험(월납보험료 126,100원)에도 가입했다.
- 2피보험자는 1994. 2. 3.~1994. 10. 8.과 1996. 4. 3.~1997. 3. 8. 두 차례 결핵약(에탐부톨 포함)을 복용했고, 1997. 7. 8.부터 에탐부톨 유발성 시신경 병증(의증)으로 통원치료하다 1998. 4. 21. 항결핵약 복용(추정)으로 양안시력 0.02가 돼 회복되지 않는 상태, 곧 장해등급분류표 제1급인 양안실명에 이르렀다.
- 3보험회사는 질병에 의한 장해로 보아 일반(질병) 제1급 장해급여금을 지급했다. 신청인은 항결핵약 복용으로 인한 신경위축이어서 재해분류표의 "치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질에 의한 불의의 사고"에 해당한다며 재해 제1급 장해급여금을 구했다.
- 4보험회사는 원인이 항결핵약 복용으로 추정될 뿐이고, 설령 그렇더라도 가입 전 8개월 · 가입 후 12개월간 복용했으며 시신경 장애가 생길 수 있다는 주의사항 설명서가 첨부돼 있어, 상당기간의 급격성을 결한 누적적 요인이고 피보험자도 부작용을 예견할 수 있었다고 맞섰다.
위원회의 판단
- 1약관은 보험기간 중 교통재해 이외의 재해로 1급 장해상태가 되면 재해 제1급 장해급여금을 지급하고, 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인이 있는 자의 경미한 외부요인은 제외)로 정하면서 치료상 부작용을 일으키는 약품, 의약품 및 생물제재에 의한 사고를 구체적으로 열거한다.
- 2외래성은 원인에서 결과에 이르는 경과에서 어떤 외부적 요인이 신체에 미치는 것으로, 가시적이면 족하고 결과가 신체 외부든 내부든 무방하다. 양안실명의 원인이 된 항결핵약 복용은 외래성을 충족한다고 봤다.
- 3우발성은 사고의 원인이나 결과가 예견되지 않은 상태로, 세분하면 우연성과 급격성으로 나눌 수 있고, 급격성은 비교적 상당기간 내에 일어나는 피할 수 없을 정도로 급박한 것을 말한다고 했다.
- 4피보험자가 상당 기간 결핵약을 먹은 것은 사실이나, 의료경험칙상 에탐부톨이 든 결핵약의 부작용은 복용량 · 복용 간격 등에 따라 개인차가 매우 크고 시신경에 영향을 줄 확률도 0.1%에 불과하다. 결핵약은 3단계로 나눠 투약되는데 피보험자는 1 · 2차 약으로 효과를 보지 못해 의사 처방에 따라 마지막 단계인 3차 약을 먹은 것이어서 선택의 여지가 없었다고 봤다.
- 5일반적인 의학시술에도 사람이 규칙적으로만 반응하지 않는 것이 상식이고, 피보험자가 얼마의 약이 시신경에 영향을 주어 실명에 이른다는 것을 알았다는 증거가 없다. 양안실명을 초래한 행위 중 미리 예견할 수 없고 이례적인 것이 있었다면 우발적이며, 급격성도 반드시 시간적 요소로 정해지는 것이 아니라 예측불가능과 불가피한 요소를 포함하면 충분하다고 판단했다.
결론
인용 — 재해가 아니라는 이유의 거절은 이유가 충분하지 못하다고 보아 재해 제1급 장해급여금 지급을 결정했다.
실무에서 보는 것
- 재해분류표가 치료상 약물 부작용을 재해 항목으로 열거한 약관에서, 장기 복용이라는 사정만으로 급격성이 부정되지 않았다. 판단축은 피보험자가 그 결과를 예견할 수 있었는지였다.
- 약 설명서에 부작용 경고가 있다는 것만으로 피보험자의 예견이 인정되지 않았다. 복용 기간, 진단 경과(의증 포함), 시력 수치 기록이 자료가 됐다.
- 약물 부작용의 상해 인정은 이후 결정례에서도 복용량 · 기간 · 인과관계에 따라 갈렸다(제2012-19호 · 제2013-15호).
- 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 보험약관 — 교통재해 이외의 재해로 제1급 장해상태가 되었을 때 재해 제1급 장해급여금
- 재해분류표 — 치료상 부작용을 일으키는 약품, 의약품 및 생물제재에 의한 사고
- 장해등급분류표 제1급(양안실명)
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
보험금 청구, 다음에 볼 것
이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.
다음 단계 · 6/6
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효
금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
- 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
- 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
- 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
- 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
- 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
- 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
관련 용어
이 판례를 다룬 가이드
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.