판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

항결핵약(에탐부톨) 장기 복용 뒤 양안실명, 약물 부작용 재해로 재해 1급 장해급여금

금융감독원 분쟁조정 제98-43호

한 줄 결론인용 — 재해가 아니라는 이유의 거절은 이유가 충분하지 못하다고 보아 재해 제1급 장해급여금 지급을 결정했다.

쟁점

가입 전후 항결핵약을 복용하다 시신경 병증으로 양안실명(1급)이 된 경우, 재해분류표의 "치료상 부작용을 일으키는 약품에 의한 사고"로 보아 재해 1급 장해급여금을 지급하는가.

1피보험자는 1994. 6. 14. 계약자 겸 피보험자로 연금보험(월납보험료 52,800원)에 가입했고, 1995. 6. 22. 건축사무소가 계약자, 피보험자가 피보험자인 보장보험(월납보험료 126,100원)에도 가입했다.
2피보험자는 1994. 2. 3.~1994. 10. 8.과 1996. 4. 3.~1997. 3. 8. 두 차례 결핵약(에탐부톨 포함)을 복용했고, 1997. 7. 8.부터 에탐부톨 유발성 시신경 병증(의증)으로 통원치료하다 1998. 4. 21. 항결핵약 복용(추정)으로 양안시력 0.02가 돼 회복되지 않는 상태, 곧 장해등급분류표 제1급인 양안실명에 이르렀다.
3보험회사는 질병에 의한 장해로 보아 일반(질병) 제1급 장해급여금을 지급했다. 신청인은 항결핵약 복용으로 인한 신경위축이어서 재해분류표의 "치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질에 의한 불의의 사고"에 해당한다며 재해 제1급 장해급여금을 구했다.
4보험회사는 원인이 항결핵약 복용으로 추정될 뿐이고, 설령 그렇더라도 가입 전 8개월 · 가입 후 12개월간 복용했으며 시신경 장애가 생길 수 있다는 주의사항 설명서가 첨부돼 있어, 상당기간의 급격성을 결한 누적적 요인이고 피보험자도 부작용을 예견할 수 있었다고 맞섰다.

1약관은 보험기간 중 교통재해 이외의 재해로 1급 장해상태가 되면 재해 제1급 장해급여금을 지급하고, 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인이 있는 자의 경미한 외부요인은 제외)로 정하면서 치료상 부작용을 일으키는 약품, 의약품 및 생물제재에 의한 사고를 구체적으로 열거한다.
2외래성은 원인에서 결과에 이르는 경과에서 어떤 외부적 요인이 신체에 미치는 것으로, 가시적이면 족하고 결과가 신체 외부든 내부든 무방하다. 양안실명의 원인이 된 항결핵약 복용은 외래성을 충족한다고 봤다.
3우발성은 사고의 원인이나 결과가 예견되지 않은 상태로, 세분하면 우연성과 급격성으로 나눌 수 있고, 급격성은 비교적 상당기간 내에 일어나는 피할 수 없을 정도로 급박한 것을 말한다고 했다.
4일반적인 의학시술에도 사람이 규칙적으로만 반응하지 않는 것이 상식이고, 피보험자가 얼마의 약이 시신경에 영향을 주어 실명에 이른다는 것을 알았다는 증거가 없다. 양안실명을 초래한 행위 중 미리 예견할 수 없고 이례적인 것이 있었다면 우발적이며, 급격성도 반드시 시간적 요소로 정해지는 것이 아니라 예측불가능과 불가피한 요소를 포함하면 충분하다고 판단했다.

인용 — 재해가 아니라는 이유의 거절은 이유가 충분하지 못하다고 보아 재해 제1급 장해급여금 지급을 결정했다.

재해분류표가 치료상 약물 부작용을 재해 항목으로 열거한 약관에서, 장기 복용이라는 사정만으로 급격성이 부정되지 않았다. 판단축은 피보험자가 그 결과를 예견할 수 있었는지였다.
약 설명서에 부작용 경고가 있다는 것만으로 피보험자의 예견이 인정되지 않았다. 복용 기간, 진단 경과(의증 포함), 시력 수치 기록이 자료가 됐다.
약물 부작용의 상해 인정은 이후 결정례에서도 복용량 · 기간 · 인과관계에 따라 갈렸다(제2012-19호 · 제2013-15호).
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.