간경화 · 복수로 5년 투병 끝에 사망 — 말기 질병의 일시적 증세는 약관상 1급 장해가 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-31호1998. 09. 04

한 줄 결론각하 — 1급 장해급여금 청구를 각하했다.

실무 포인트장해급여는 고정된 후유 장해를 담보하고 말기 질병 상태 자체를 담보하지 않는다고 봤다. 장해진단이 없었다는 점도 컸다. 당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 표준약관의 장해분류표는 13개 부위 · 지급률 체계로 문언이 다르다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

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쟁점

종신연금보험 피보험자가 간경화 · 복수로 약 5년간 입원을 반복하다 간부전으로 사망한 경우, 불치 상태로 항상 간호를 요하는 1급 장해(폐질)에 해당한다며 장해급여금을 청구할 수 있는가.

179. 3. 29. 망인을 계약자 겸 피보험자로 종신연금보험계약(주계약 3,000천원, 재해특약 15,000천원, 3월납보험료 123,990원)이 체결됐고, 86. 3. 28. 부활돼 유지되고 있었다.
2피보험자는 94. 2. 12. 간경화 · 복수 진단으로 3. 4.까지 입원한 뒤 같은 병명으로 98. 3. 19.까지 간헐적으로 입원 치료를 받았고, 98. 4. 8. 직접사인 간부전, 중간선행사인 간성혼수, 선행사인 간경변으로 사망했다.
3신청인은 현대의학으로 치유가 불가능한 간경화 · 복수로 약 5년간 투병하다 사망했고, 이 불치의 상태는 흉복부 장기에 현저한 장해를 남겨 종신토록 항상 간호를 요하는 1급 장해(증권상 폐질)라며 1급 장해급여금을 구했다.
4보험회사는 약관의 장해 담보 대상은 치료에도 호전 없이 고착되거나 고착될 것으로 예견되는 후유 장해이고, 간경화 · 복수처럼 일반 질병의 악화 · 진행 · 말기 과정이나 사망 직전에 일시적 · 잠정적으로 나타나는 장해는 대상이 아니라고 주장했다.

1약관 제2조 제1항 제3호는 보험료 납입기간 중 상해 또는 질병으로 별표1의 1급 장해상태가 되면 다음 보험년도 이후 보험료 납입을 면제하고 장해연금을 지급한다고 정하면서 1급 장해를 제1호~제8호로 열거할 뿐, 장해의 개념 · 정의는 두지 않았다.
2위원회는 의료원리상 장해는 의학상 승인된 치료방법으로 요양했으나 효과를 기대할 수 없게 돼 증상이 고정된 때 평가하는 것이라고 했다. 또 폐질 담보 대상은 치료에도 고착되거나 고착될 것으로 예견되는 후유적 장해이지 일반 질병의 말기 과정이나 사망 직전의 일시적 · 잠정적 장해가 아니라고 본 위원회 선례(사건84-48)를 들었다.
3병원 진료의는 그 상병(간경화증 및 복수)으로는 장해를 판정할 수 없다고 적었고, 그 병명으로 장해진단을 받은 사실도 없어 사망 전의 병적 증세는 약관상 장해급부 대상인 장해로 보이지 않는다고 했다.
4불치의 병이라는 이유만으로 장해급여금을 지급하면 같은 질병으로 생명연장 없이 바로 사망한 피보험자가 상대적으로 불이익을 받고, 질병의 종류 · 치료 가능성에 따라 지급 여부가 좌우돼 보험단체 구성원 간 형평에 맞지 않으므로, 질병의 치료 여부나 기간의 장단은 장해급여금 지급에 영향을 미치지 않는다고 판단했다.

각하 — 1급 장해급여금 청구를 각하했다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

장해 담보는 "증상이 고정된 후유 장해"를 전제로 한다. 진행 중인 질병의 말기 상태는 아무리 중해도 그 자체로 장해가 아니라고 봤다.
장해진단서가 없고 진료의가 장해 판정을 할 수 없다고 한 기록이 판단의 근거가 됐다. 장해 청구는 결국 장해진단(증상 고정 판단)이 출발점이다.
사망 직전의 중증 상태를 1급 장해로 보아 달라는 청구는 같은 시기 말기 암 사건(제98-15호)에서도 받아들여지지 않았다.
당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 표준약관의 장해분류표는 13개 부위 · 지급률 체계로 문언이 다르다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.