진폐증 · 폐결핵 입원 이력 미고지 뒤 위암 사망 — 해지는 타당하고, 해지 뒤 180일 조항의 "1급 장해"는 말기 암 상태로 채워지지 않는다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-15호1999. 04. 09

한 줄 결론각하 — 암사망보험금 등 청구를 각하했다. 고지의무 위반 해지는 타당하고, 해지 뒤 180일 조항의 지급 요건도 갖추지 못했다고 봤다.

실무 포인트인과관계 없는 고지 위반으로 해지된 뒤에도 일정 기간 내 사망 · 1급 장해는 보상하는 조항이 있었지만, "1급 장해"는 증상 고정과 장해 판정이 필요해 말기 암 상태로 대신할 수 없었다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

진폐증 · 폐결핵 입원 이력을 알리지 않고 암보험 등에 가입한 피보험자가 위암 진단 뒤 사망한 경우, 모집인이 병력을 알았다는 주장으로 해지를 다툴 수 있는가. 인과관계 없는 고지 위반 해지 뒤에도 "암 진단 180일 안에 사망 · 1급 장해"면 지급하는 조항에서 말기 암 상태를 1급 장해로 볼 수 있는가.

사실관계

1망인은 97. 1. 9. 암보험(주계약 20,000천원, 월납보험료 95,000원), 97. 2. 20. 설계연금보험(주계약 20,000천원, 월납보험료 236,300원)에 자신을 피보험자로 가입했다.
2피보험자는 가입 전인 94. 8. 17.부터 95. 7. 7.까지 병원에서 진폐증 · 폐결핵으로 입원 치료를 받았으나 두 청약서에 이를 알리지 않고 자필서명했다. 97. 7. 9. 위내시경 · 조직검사 뒤 97. 7. 14. 위선암 진단을 받았고, 97. 9. 22.부터 11. 26.까지 위암 및 폐전이로 입원 치료를 받은 뒤 98. 2. 9. 위암으로 사망했다.
3보험회사는 고지의무 위반이 성립하지만 진폐증과 위암의 인과관계가 없어 관련 급여금은 지급하고 계약을 해지했으며, 해지 뒤 피보험자의 상태가 암사망이나 약관상 1급 장해가 아니었으므로 암사망보험금 등을 지급할 수 없다고 했다.
4신청인은 모집인이 계약 당시 피보험자의 진폐증 · 폐결핵 상태를 알고 있었고 약관 · 청약서 부본을 전달하지 않았으며 내용을 설명하지 않았으므로 해지할 수 없고, 해지 뒤 180일 이내 피보험자는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃은 말기 위암 환자로 흉복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨 항상 간호가 필요한 1급 장해 상태였다고 주장했다.

위원회의 판단

1위원회는 상법과 약관상 고지의무는 계약 성립 전 법정의무로서 고의 · 중과실로 중요한 사항을 알리지 않으면 보험사고 발생 여부와 관계없이 해지할 수 있고, 약관은 암 진단확정 뒤 그와 인과관계 없는 고지 위반으로 해지된 경우 진단확정일부터 180일 이내에 그 암을 직접 원인으로 사망하거나 1급 장해상태가 됐을 때만 그때까지 발생한 암 관련 보험금을 지급하도록 정한다고 정리했다.
2피보험자가 가입 전 진폐증 · 폐결핵으로 입원했고 청약서에 이를 알리지 않고 자필서명한 사실, 경과기록지에 3개월 전까지는 특이 질환 없이 지냈고 약 3개월 전부터 위통이 시작됐다는 기록이 있는 사실을 인정했다. 모집인 · 영업소장은 병력을 들은 적이 없고 약관 등을 전달 · 설명했다고 진술하며, 직접 근거 자료가 없는 신청인 주장은 이유 없다고 했다.
3약관상 장해는 피보험자의 생존을 전제로 부상 · 질병이 치유됐으나 신체에 남은 훼손이 영구적으로 고정된 상태를 말하고 실무상 의학적 장해 판정을 요한다고 했다.
4피보험자는 전신에 암세포가 전이돼 사망이 임박했던 사람으로 생존 · 영구 고정이라는 장해 요건에 맞지 않고, 1급 장해진단서가 발급된 사실도 없어 "암 진단일부터 180일 이내 암사망 또는 1급 장해" 조항의 취지에도 부합하지 않는다며, 해지 조치는 타당하고 암사망보험금 등 청구는 이유 없다고 판단했다.

결론

각하 — 암사망보험금 등 청구를 각하했다. 고지의무 위반 해지는 타당하고, 해지 뒤 180일 조항의 지급 요건도 갖추지 못했다고 봤다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

인과관계 없는 고지 위반으로 해지돼도 일정 기간(진단 후 180일) 안의 사망 · 1급 장해를 보상하는 조항이 있었다. 이 조항의 "1급 장해"는 증상 고정과 장해 판정이 필요해 말기 암의 중증 상태로 대신할 수 없었다.
모집인이 병력을 알았다는 주장은 객관적 근거가 있어야 받아들여졌다. 청약서 자필서명, 모집인 · 영업소장 진술, 진료 경과기록이 반대 자료로 쓰였다.
보험회사는 인과관계 없는 부분(위암 진단 관련 급여금)은 지급하고 해지했다. 고지 위반이 있어도 인과관계 없는 사고의 보험금은 나오는 구조를 보여 준다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 및 해당 약관의 고지의무 조항(결정문은 조문 번호 없이 인용)
해당 암보험 약관 고지의무 조항(인과관계 없는 해지 뒤 암 진단확정일부터 180일 이내 사망 · 1급 장해 시 지급)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-15호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.