혈기흉 뒤 호흡기능 감소 · 흉통으로 교직 수행이 어렵다 — 맥브라이드 노동능력상실률만으로 생명보험 4급(흉복부 장해)이 되지 않는다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-24호1999. 04. 09

한 줄 결론각하 — 4급 재해장해급여금 청구를 각하했다.

실무 포인트생명보험 장해등급은 직업 · 노동능력이 아니라 일상생활 동작 기준이었고, 배상 실무의 맥브라이드 상실률은 그대로 쓰이지 않았다. 당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 장해분류표는 지급률 체계로 문언이 다르다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

교통사고로 다발성 늑골골절 · 혈기흉 치료 뒤 호흡기능 감소 · 흉곽 변형 등이 남아 교사 업무에 어려움이 있고 맥브라이드 노동능력상실률이 20%인 피보험자가, "흉복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 일상생활 동작에 제한"(4급 4호)을 청구할 수 있는가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1학교를 계약자로 하고 신청인을 종피보험자로 한 교직원 연금보험계약(94. 4. 17., 주계약 1,000만원, 월납보험료 92,600원)과, 신청인을 계약자 겸 피보험자로 한 암보험계약(96. 1. 23., 주계약 2,000만원, 월납보험료 29,800원)이 유지되고 있었다.
2피보험자(초등학교 교사)는 96. 8. 24. 07:30 교통사고로 다발성 늑골골절, 양측 혈기흉, 좌측 폐좌상(폐쇄식 흉강삽관술), 뇌좌상 등으로 같은 해 12. 24.까지 입원했고 약 1년 휴직 뒤 복직했다. 늑골골절에 의한 경미한 흉곽변형, 좌측 늑막비후, 호흡기능 감소, 항구적 흉통 등이 남았고, 맥브라이드식 평가로 도시옥내근로자 노동상실률이 20%였다.
3신청인은 호흡기능 감소 · 흉부 통증 · 흉곽 변형 등의 장해가 영구히 남아 달리기 등 체육 활동과 음악 활동에 어려움이 있는 등 교사로서 일상생활에 어려움이 크고, 노동력상실률이 20%이므로 4급 4호(흉복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 일상생활(기본)동작에 제한을 받을 때)에 해당한다고 주장했다.
4보험회사는 흉복부의 뚜렷한 장해는 주관적 장해가 아니라 의학상 객관성 있는 명백한 장해로 음식물 섭취 · 배변배뇨 · 옷 입고 벗기 · 세면 등 최소한의 활동에 타인의 도움이 필요할 정도여야 하고, 맥브라이드 평가는 기준이 달라 4급 4호에 해당하지 않는다고 주장했다.

위원회의 판단

1이 계약들은 재해를 직접 원인으로 장해분류표 2급~6급 장해상태가 되면 재해장해급여금을 지급한다. 교직원 연금보험 약관 4급 4호는 "흉복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 동작에 제한을 받을 때"이고, 해설은 일상생활 동작의 제한을 타인의 간호는 필요하지 않으나 평생 일상생활 동작에 심한 불편을 당하는 경우로 풀이한다.
2암보험 약관 장해분류표의 같은 항목은 "일상생활 기본동작의 제한"으로, 음식물 섭취 · 배변배뇨 · 거동보행 · 목욕 등에 평생 심한 불편을 당하거나 정신장해로 생활적응능력이 떨어져 평생 정상 생활에 심한 불편을 당하는 경우로 풀이된다.
3위원회는 피보험자의 현 장해 정도가 흉복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 일상생활 동작이나 기본동작에 제한을 받는 정도에는 이르지 않았다고 봤다. 맥브라이드식 노동능력상실 평가와 생명보험 장해등급은 인정기준의 출발점이 달라 노동능력상실률만으로 등급 해당을 단정하기 어렵다고 했다.
4생명보험이 담보하는 장해는 치료에도 고착되는 후유 장해이고 사회 일반 평균인의 일상생활에서의 운동제한 · 불편을 기준으로 하므로, 그 장해에 해당하지 않는 이상 피보험자 개인의 직무 수행상 불편이나 제한은 고려 대상이 아니라고 판단했다.

결론

각하 — 4급 재해장해급여금 청구를 각하했다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

생명보험 장해등급은 직업 · 노동능력이 아니라 일상생활(기본)동작 기준이었다. 교사 업무의 어려움 같은 개인 직무상 불편은 판단에서 빠졌다.
배상 실무의 맥브라이드 노동능력상실률은 보험약관 등급 판정에 그대로 쓰이지 않았다. 지금도 약관 지급률과 노동능력상실률은 기준이 다르다.
같은 4급 4호라도 계약마다 해설 문언(일상생활 동작 · 기본동작)이 달라 위원회는 두 약관을 따로 대조했다.
당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 장해분류표는 지급률 체계로 문언이 다르다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

교직원 연금보험 약관 장해등급분류표 제4급 제4호 및 장해등급분류해설(일상생활 동작의 제한)
암보험 약관 장해등급분류표 제4급 제4호 및 해설(일상생활 기본동작의 제한)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-24호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.