유방암 수술 · 항암 · 방사선 치료를 마친 뒤 통증으로 한방병원 입원 — 잔존 · 재발 없이 컨디션 회복 치료라 암입원비 부지급, 제3기관 의료자문 안내

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 암 직접치료 입원이 아니라는 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다. 다만 양측 협의로 제3 의료기관(대학병원급) 자문을 받아 지급 여부를 정하라고 안내했다.

실무 포인트실무담당자는 양측 협의로 공신력 있는 제3의 의료기관(대학병원급)을 정해 암입원의 적정성에 대한 의료자문을 받고 그 결과에 따라 지급을 정하는 것이 타당하다고 안내했다 — 결론이 의료자문에 열려 있었다.

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쟁점

항암 · 방사선 치료를 마친 뒤 후유증 · 합병증 치료나 건강회복을 위한 입원이 약관의 "암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원"에 해당하는가.

1약관은 암보장책임개시일 이후 암으로 진단확정되고 암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원했을 때 암 입원급여금을 지급한다고 정한다.
2법원은 항암치료를 받기 위해 입원하는 것이 필수불가결한 경우는 암 치료를 위한 입원이지만, 암 치료 뒤 생긴 후유증 · 합병증 치료나 건강회복을 위한 요양치료 입원까지 인정하기는 어렵다고 봤다. 참고판례(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543)는 암 자체나 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술은 암 직접치료 목적에 포함되지만, 후유증 완화 · 합병증 치료 수술까지는 포함되지 않는다고 했다.
3신청인은 주치료 병원의 각종 검사상 암 병소가 남아 있거나 재발한 사실이 없었고, 입원 기간 비타민 주사 등 컨디션 회복을 위한 치료만 받았다.
4실무담당자는 암 치료를 직접 목적으로 하거나 치료에 필수불가결한 입원이 아니라고 본 보험사 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하면서, 제3 의료기관의 의료자문 결과에 따라 지급을 정하는 것이 타당하다고 안내했다.

보험사 쪽 — 암 직접치료 입원이 아니라는 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다. 다만 양측 협의로 제3 의료기관(대학병원급) 자문을 받아 지급 여부를 정하라고 안내했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

암입원비 분쟁은 입원 당시 암 병소가 남아 있거나 재발했는지, 입원 중 받은 치료가 항암치료에 필수불가결했는지가 갈랐다. 항암치료 부작용 회복 입원이 예정된 항암치료에 필수불가결하면 암 직접치료 입원으로 본 결정례도 있다.
결론이 갈리는 사안에서는 양측이 합의한 제3 의료기관 자문이 해법으로 제시됐다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 같은 쟁점이라도 진료 기록 · 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.