유리 치우다 손바닥 열상, 변연절제 포함 창상봉합술 — 수술분류표에 없고 근육층 포함도 확인 안 돼 수술보험금 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 창상봉합술(변연절제술 포함)은 분류표상 수술이 아니라며 수술보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트분류표형 약관에서는 변연절제가 있어도 분류표 항목이 기준이었다. 수술 정의형 약관에서 변연절제 포함 봉합술을 수술로 본 결정례와 결론이 다른 것은 약관 유형 차이다.

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쟁점

변연절제술을 포함한 창상봉합술이 수술분류표를 둔 수술 특약의 수술 정의와 범위에 포함되는가.

1약관은 수술을 의사가 치료 목적으로 필요하다고 인정해 의료기관에서 의사의 관리하에 수술분류표에 정한 행위(기구로 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것, 흡인 · 천자 · 적제 등의 조치와 신경 BLOCK 제외)를 하는 것으로 정하고, 분류표의 근골의 수술은 근, 건, 인대 관혈수술(손가락 · 발가락, 근염 · 결절종 · 점액종 수술 제외)이다.
2대법원(2019. 4. 25. 선고 판결)은 보장 수술이 수술의 종류 및 등급분류표 · 수술비지급기준표에서 정한 수술에 한정된다고 했다.
3창상봉합술은 손상된 피부조직이 자연 치유되도록 꿰매 결합하는 것으로, 분류표에 창상봉합술(변연절제술 포함)이 들어 있지 않고 의료기록상 근육층을 포함한 수술인지도 확인되지 않았다.
4실무담당자는 수술보험금 지급대상 수술이 아니라고 본 보험사 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

보험사 쪽 — 창상봉합술(변연절제술 포함)은 분류표상 수술이 아니라며 수술보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

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창상봉합술 분쟁은 약관이 분류표형(열거된 항목만)인지, 수술 정의형(절단 · 절제 조작이면 수술)인지부터 나눈다 — 정의형 약관에서는 변연절제 포함 봉합술을 수술로 본 결정례가 있다.
분류표형이라도 근육층까지 처치했다면 근 · 건 · 인대 관혈수술로 다퉈질 여지가 있어, 수술기록의 처치 깊이가 핵심 자료다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.