머리 피부 양성종양 적출술 — 수술분류표의 피부이식수술도 근골 수술도 아니어서 질병수술보험금 부지급(근육층까지 제거됐다면 달라질 수 있음)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 분류표에 열거된 수술이 아니고 근육층 절제도 확인되지 않아 질병수술보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트금감원은 근육층까지 제거된 경우에는 근골의 수술에 해당해 수술보험금을 받을 수 있다고 안내했다 — 근육층 절제를 보여주는 의료기록이 쟁점이었다. 2025년 3월 게시된 같은 쟁점 사례도 결론이 같다.

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쟁점

피부양성종양적출술이 수술분류표 방식 질병수술 특약의 지급대상 수술에 포함되는가.

1약관은 질병 치료를 직접 목적으로 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 질병수술보험금을 지급한다. 분류표의 "피부, 유방의 수술"은 피부이식수술(25㎠ 이상 3종 · 25㎠ 미만 1종) · 유방절단수술 · 기타 유방수술을, "근골의 수술"은 근, 건, 인대, 연골 관혈수술(1종)을 든다.
2대법원(2019. 4. 25. 선고 판결)은 보장하는 수술이 약관의 수술의 종류 및 등급분류표 · 수술비지급기준표에서 정한 수술에 한정되고, 이를 예시로 보아 유사한 수술까지 포함할 수 없다고 했다.
3신청인의 피부양성종양적출술은 분류표의 피부이식수술에 해당하지 않고, 제출된 의료기록으로는 근골의 수술을 받았는지 확인할 수 없었다.
4실무담당자는 질병수술보험금 지급대상이 아니라고 본 보험사 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

보험사 쪽 — 분류표에 열거된 수술이 아니고 근육층 절제도 확인되지 않아 질병수술보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

분류표형 약관에서는 "절제했으니 수술"이 아니라 분류표의 어느 항목에 들어가는지가 기준이었다. 근육층까지 절제했다면 근골의 수술로 다퉈볼 수 있어 수술기록의 절제 깊이가 핵심 자료다.
수술분류표는 약 100종의 수술을 열거하고 상품마다 내용이 다를 수 있다(금감원 안내) — 약관 유형과 분류표부터 확인한다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 수술 내용이 다르면 결론이 갈린다.