검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
피부양성종양적출술 · 피부 양성종양 수술비 · 양성종양 적출술 수술비 · 피부 종양 제거 수술비 · 피부 혹 제거 수술비 · 양성종양 수술비 보험
피부에 생긴 양성 종양을 외과적으로 떼어내는 수술. 금감원이 소개한 분쟁사례에서 수술분류표가 피부 수술로 피부이식술만 정한 상품은 이 수술을 보장하지 않았고, 다만 종양 제거를 위해 근육층까지 절제했다면 분류표의 “근골의 수술”로 받을 수 있다고 안내됐다.
금감원 보도자료(2024-12-16)는 수술분류표를 둔 상품에서 피부양성종양적출술이 다퉈진 사례를 소개한다. 피부양성종양적출술은 “피부에 양성의 종양이 생겼을 때 외과적으로 이를 제거하는 것”인데, 그 약관의 수술분류표는 피부 수술로 피부이식술만 보장한다고 정하고 있어 수술보험금 지급 대상이 아니었다는 것이다.
같은 자료는 단서를 붙인다. 피부양성종양적출술을 하면서 종양 제거를 위해 근육층을 절제했다면 수술분류표의 “근골의 수술”에 해당해 수술보험금을 받을 수 있다는 것이다. 결국 진단명이나 수술명이 아니라 실제로 어느 층까지 무엇을 했는지가 분류표 항목을 정한다.
수술 정의만 두고 분류표가 없는 담보(예: 재해 · 질병수술비 정의형)는 기구로 생체에 절제 조작을 가했는지로 보므로 결론이 다를 수 있다. 금감원은 같은 치료도 가입한 보험에 따라 지급 여부가 달라진다고 강조했다. 실손에서는 수술 여부보다 치료 목적(외모개선 목적인지)과 급여 · 비급여 구분이 쟁점이 된다.
금감원 보도자료 2024-12-16 「주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 — 수술보험금 청구 관련」 수록 약관 예시 — 재해보장 특별약관 제9조 · 수술보장 특별약관 제10조(“수술”의 정의와 장소)
[재해보장 특별약관] 제9조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단(Block)은 제외합니다.
[수술보장 특별약관 : 상품에 따라 1~3종 또는 1~5종으로 구분하여 보장] 제10조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 ‘수술분류표’에서 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단은 제외)를 하는 것을 말합니다.
금감원 보도자료 2024-12-16 「주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 — 수술보험금 청구 관련」 수록 약관 예시 — [분쟁사례 - 피부양성종양적출술]
피부양성종양적출술이란 피부에 양성의 종양이 생겼을 때 외과적으로 이를 제거하는 것인데, 약관의 수술분류표에서는 피부 수술과 관련하여 피부이식술만 보장한다고 정하고 있으므로, 피부양성종양적출술은 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않음
※ 다만, 피부양성종양적출술을 시행하면서 종양 제거를 위해 근육층을 절제하였다면 약관의 수술분류표에서 정한 근골의 수술에 해당하여 수술보험금을 받을 수 있음
입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단
대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924
자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식
대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109
1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.