허리 부담보 계약, 청약 5년 뒤 허리디스크 입원 — 5년 안에 같은 병으로 치료받은 사실이 있으면 부담보는 풀리지 않는다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 5년 안의 추가 치료로 부담보가 해제되지 않아 허리디스크 입원보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트부담보 해제의 기준은 "보험금을 받았는가"가 아니라 "5년 안에 그 병으로 추가 진단 · 치료가 있었는가"였다(단순 건강검진은 제외).

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

청약일부터 특정부위(허리) 질환을 보장하지 않는 조건의 계약에서, 5년 동안 보험금을 받지 않았다면 부담보가 풀리는가 — 그 사이 같은 질환으로 치료받은 사실이 있으면 어떤가.

1신청인은 청약하면서 과거 허리디스크를 진단받고 치료한 사실을 알렸고, 허리 관련 질환은 보험기간 동안 보장하지 않는 조건(특정부위 부담보)으로 계약했다.
2청약 5년이 지난 뒤 허리디스크로 입원 치료를 받고 입원보험금을 청구했다.
3보험사는 계약 후 5년이 지나기 전에 허리디스크가 악화돼 통원치료를 받은 사실이 있다며 지급하지 않았다.
4신청인은 5년이 지나 부담보 조건이 풀린 뒤 진단받은 허리디스크라며 분쟁조정을 신청했다.

1특별약관은 면책기간 중 회사가 지정한 특정부위(별표 특정부위분류표)에 진단확정된 질병 등으로 보험금 지급사유가 생기면 보험금을 지급하지 않는다고 정한다.
2다만 청약일 이전에 진단확정된 질병이라도 청약일 이후 5년 동안 그 질병으로 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없으면, 5년이 지난 뒤에는 보상한다.
3따라서 5년 안에 보험금을 받지 않았더라도 부담보 대상 질병으로 추가 진단이나 치료를 받았다면 부담보 조건은 해제되지 않는다.
4신청인은 청약일부터 5년이 지나기 전 허리디스크가 악화돼 치료받은 사실이 확인됐고, 실무담당자는 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

보험사 쪽 — 5년 안의 추가 치료로 부담보가 해제되지 않아 허리디스크 입원보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

약관 해석 분쟁조정 결정 15건 — 신청인 쪽 2 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기