부담보 보험금 청구 — 부위 · 질병 부담보 특약 읽는 법, 납입면제, 5년 무치료 보장, 계약 전 발병 조항, 이륜차 부담보, 해제

보험회사는 피보험자의 건강상태가 계약에 적합하지 않으면 승낙을 거절하거나 별도의 조건을 붙여 승낙할 수 있다. 생명보험 표준약관 제16조 ②와 질병 · 상해보험 표준약관 제18조 ②는 그 조건으로 보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증을 든다. 흔히 부담보라고 부르는 것이 이 가운데 일부보장 제외다. 표준약관이 고지의무의 "중요한 사항"을 정의할 때도 회사가 알았더라면 일부 보장 제외 같은 조건부로 승낙했을 사항이라고 적는다(질병 · 상해보험 제2조 2. 다.).

실무에서 부담보는 상품 약관에 딸린 제도성 특약으로 붙는다. 금감원 분쟁조정 제2018-7호 결정문에 실린 특약의 이름은 "특정 신체부위 · 질병 보장제한부 인수 특별약관"이고, 제1조는 계약을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가된다고 적었다. 금감원 금융분쟁조정 사례집(보험)에 실린 2016년 사례는 부담보 설정이 보험료나 해지환급금의 변동을 수반하지 않고, 1년에서 5년 사이의 기간이나 전기간을 정해 설정되며, 전기간이라도 최초 청약일부터 5년 이내 관련 치료가 없으면 적용하지 않을 수 있는 구조라고 정리했다.

그래서 부담보 계약의 보험금 청구는 세 가지를 차례로 확인하는 일이다. 첫째, 부담보 대상이 부위인지 질병인지와 그 범위. 둘째, 부담보 기간이 끝났는지, 5년 무치료 같은 해제 조건을 채웠는지. 셋째, 부담보와 상관없이 살아 있는 담보(다른 부위 · 상해 · 사망 · 고도장해 · 납입면제)가 무엇인지.

• 보험증권의 특약 목록 — 부담보 특약 이름, 지정 부위 · 질병, 부담보 기간(○년 · 전기간)
• 청약서 고지란과 부담보가 붙은 경위(청약 때 조건부 승낙인지, 가입 뒤 전환인지)
• 특약 약관 본문과 별표(특정부위 분류표 · 특정질병 분류표)

제2018-7호 결정문에 인용된 특약 제2조 ①은 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 중에 다음 질병을 "직접적인 원인"으로 보험금 지급사유가 생기면 지급하지 않는다고 정했다. 1호는 회사가 지정한 부위(특정부위 분류표)에 발생한 질병 또는 그 부위에 발생한 질병의 전이로 다른 부위에 발생한 질병이고(전이는 합병증으로 보지 않는다는 괄호가 붙어 있다), 2호는 회사가 지정한 질병(특정질병 분류표)이다. 부위를 지정하는 방식과 질병을 지정하는 방식이 따로 있다는 뜻이다.

같은 조항 단서는 예외를 두었다. 질병으로 사망하거나, 질병이 치유된 뒤 직접결과로 장해분류표상 지급률 80% 이상의 후유장해가 남은 경우에는 부담보를 적용하지 않는다. 부담보 부위의 질병이라도 사망 · 고도장해 담보는 살아 있는 구조다. 이 단서는 그 사건 상품의 문언이므로, 내 계약에도 같은 예외가 있는지 특약 본문으로 확인해야 한다.

부담보는 보험금을 주지 않는 면책 조건이어서 해석은 좁게 한다. 표준약관 제40조(질병 · 상해보험)는 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고, 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리한 내용은 확대해 해석하지 않는다고 정한다. 금감원 분쟁조정 제2010-57호도 이륜차 부담보 특약을 두고 면책사유의 요건은 엄격하게, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 적었다.

• 지정 방식 — 부위(오른쪽 다리 · 갑상선 등)인지, 질병(질병 이름 · 코드)인지
• 전이 조항 — 지정 부위에서 생긴 질병이 다른 부위로 전이된 경우까지 빼는지
• 예외 — 질병사망 · 80% 이상 후유장해를 부담보에서 제외하는지
• 기간 — 시작일(청약일 · 계약일 · 변경일)과 끝나는 날

제2018-7호의 사실관계는 이렇다. 계약자는 가입 직전 오른쪽 허벅지 초음파에서 덩어리 소견을 받았고, 가입 한 달 뒤 회사에 "오른쪽 허벅지 지방종, 수술 필요 없이 경과 관찰"이라고 알려 "오른쪽 다리에서 발생한 질병을 5년간 부담보"하는 특약을 체결했다. 석 달 뒤 오른쪽 허벅지 종양 절제술 후 조직검사에서 소포성 림프종(C82) 진단을 받고 암진단급여금 · 고액치료비암진단급여금 · 암수술급여금을 청구했다.

계약자는 주치의 소견을 들어 지방종과 림프종은 상관관계가 희박하므로 부담보 사유가 아니라고 주장했다. 위원회는 특약이 질병이 아니라 신체부위(오른쪽 다리)를 부담보 범위로 정했으므로, 오른쪽 다리에서 발생한 림프종을 직접적인 원인으로 진단확정 · 수술이 이루어졌는지만 보면 되고 지방종과 림프종 사이의 인과관계는 검토할 필요가 없다고 봤다. 암 관련 특약 보험금은 부담보로 면책이라는 결론이다.

거꾸로 읽으면 질병을 지정한 부담보에서는 나중 질병이 지정 질병인지, 지정 질병을 직접적인 원인으로 지급사유가 생겼는지가 다시 쟁점이 된다. 고지한 병명과 나중 진단명이 다르면 이 차이를 진단서 · 소견서로 정리해 두는 것이 출발점이다. 부위 지정이면 다툼은 진단된 병변이 지정 부위 안에 있는지, 다른 부위의 질병이 지정 부위에서 전이된 것인지로 옮겨 간다.

제2018-7호의 두 번째 결론이 실무에서 더 자주 인용된다. 회사는 납입면제가 보험금과 같은 성질의 급부라서 보험금 지급책임이 없으면 납입면제도 할 수 없다고 했지만, 위원회는 주계약 약관의 납입면제 조항이 정한 예외(제자리암 · 기타피부암 · 경계성종양 · 갑상선암, 90일 이내 진단)에 부담보 특약으로 면책되는 경우가 들어 있지 않다고 짚었다. 그리고 청구 주체(납입면제는 보험료를 내는 계약자, 보험금은 수익자), 경제적 효과, 보험료 납입기간과 보험기간이 늘 일치하지 않는다는 점에서 둘은 명확히 구분된다고 봤다.

위원회는 그 주계약이 암을 보장하지 않는 상해보험인데도 암 진단을 납입면제 사유로 둔 점을 들어, 납입면제는 건강상태 악화가 확인됐을 때 계약자에게 주는 혜택의 일종이라고 했다. 그래서 암 진단일 이후 받은 주계약 · 암수술특약 보험료를 돌려주고 이후 납입을 면제하라고 했다. 면제 시점은 대법원 2005다63221 을 인용했다 — 납입면제는 청구 시점과 상관없이 면제 사유가 생긴 다음 납입기일부터다. 늦게 청구했어도 그 뒤 낸 보험료는 환급 대상이 된다.

같은 논리로 부담보는 지정한 범위 밖으로 번지지 않는다. 부담보 부위가 아닌 곳의 질병, 질병이 아닌 상해(급격하고 우연한 외래의 사고)로 생긴 지급사유는 원래 약관대로 판단된다. 다만 상해 쪽에도 이륜차 운전 중 상해처럼 별도의 부담보가 붙어 있을 수 있어, 증권의 특약 목록을 한 줄씩 대조한다.

• 납입면제 조항 — 주계약 · 특약마다 면제 사유와 예외가 다르다(진단 · 장해율)
• 부담보 부위 밖의 진단 · 수술 · 입원 담보
• 상해 담보 — 사고 경위(넘어짐 · 부딪힘 등)가 기록된 초진기록
• 질병사망 · 고도후유장해 예외 단서가 있는지

부담보는 청약 때만 붙는 것이 아니다. 제2018-7호는 가입 한 달 뒤에 병력을 알려 부담보 특약을 맺은 사안이었다. 위원회는 고지의무 이행 시기가 청약할 때(약관) · 계약 당시(상법 제651조)이므로 계약 성립 뒤의 고지는 고지의무 이행이 아니고, 사후 고지로 기존 위반이 치유되지도 않는다고 했다. 다만 회사가 사후 고지를 받고 해지하는 대신 부담보 특약을 체결하는 쪽으로 계약을 바꿨다면 고지의무 위반을 이유로 한 해지권 행사를 포기한 것으로 볼 수 있다고 덧붙였다.

보험사고가 난 뒤 고지의무 위반이 드러나 회사가 담보를 지우고 부담보를 붙이는 경우도 있다. 금감원 사례집의 2016년 사례에서 회사는 손해사정 중 위반을 알고 상해실손의료비특약을 해지하면서 눈 · 갑상선 · 관절염에 전기간 부담보를 설정한다고 전화로 안내했다. 위원회는 상법이 위반의 효과로 해지만 정했어도 가입자에게 더 불리하지 않은 한(상법 제663조) 담보 삭제나 부담보 설정으로 계약을 유지할 수 있다고 봤다. 담보 삭제는 일부 해지이지만, 부담보 설정은 계약 내용의 변경이어서 쌍방의 합의가 있어야 한다고 했다. 그 사건은 상담원이 세 차례 안내할 때마다 "예"라고 답한 녹취 등으로 적어도 묵시적 동의가 인정됐다.

생명보험 표준약관 제14조 ①은 위반의 효과로 계약 해지와 함께 "보장을 제한"하는 것을 적고, ③은 보장을 제한하면 보험료 · 보험가입금액 등이 조정될 수 있다고 정한다. 어느 쪽이든 해지 제한 사유는 똑같이 걸린다. 회사가 위반을 안 날부터 1개월, 보장개시일(질병 · 상해보험은 제1회 보험료를 받은 때)부터 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년), 계약 체결일부터 3년이 지나면 해지도 보장 제한도 할 수 없다. 또 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 해지 · 제한 이전까지 생긴 보험금은 지급한다(생명보험 제14조 ④, 질병 · 상해보험 제16조 ⑥).

• 부담보 전환 안내를 받은 날짜 · 방법(전화 녹취 · 문자 · 서면)과 동의 여부
• 전환 전에 이미 발생한 지급사유가 있는지
• 회사가 위반 사실을 안 날(손해사정 보고서 접수일 등)과 통지가 도달한 날

부담보 특약이 없는데도 "고지대상기간 중 진단 · 치료받은 질병과 관련된 보험금은 지급하지 않는다"는 식의 조항으로 거절하는 경우가 있다. 금감원 분쟁조정 제2017-9호는 이런 계약 전 발병 부담보 조항을 무효로 봤다. 폐결핵 치료력을 알리지 않고 상조보험에 가입한 피보험자가 2년 3개월 뒤 만성폐쇄성폐질환으로 사망했는데, 회사는 해지권이 이미 소멸한 상태에서 특약 제2조 ①을 들어 질병사망 장례비 등을 거절했다.

위원회는 고지의무 위반은 인정했지만, 계약일부터 2년 안에 지급사유가 없어 해지권을 행사할 수 없다는 점에 다툼이 없다고 봤다. 그리고 그 조항을 적용하면 고의 · 중과실 여부, 회사의 인지 · 과실 여부, 해지 기간 경과 여부, 심지어 성실하게 알렸는지와도 관계없이 거절할 수 있게 되어 고지의무 제도보다 계약자에게 불리하고 해지권 제척기간을 형해화한다며, 상법 제663조(불이익변경금지)와 약관규제법 제6조 · 제7조에 반해 무효라고 했다. 성실하게 알린 계약자에게도 적용되면 이중의 견제장치가 된다는 점도 짚었다.

반대 방향의 조항도 있다. 금감원 분쟁조정 제2017-16호는 "청약일 이전에 진단확정된 질병이라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 추가 진단 또는 치료 사실이 없으면 5년이 지난 이후에는 보장한다"는 특약 조항을, 5년 동안 진단 · 치료가 없으면 과거 질병을 완치된 것으로 보는 규정으로 읽었다. 그래서 계약 13~14년 전 치료한 고환암과 같은 부위의 새 암 진단을 새로운 보험사고로 보고 진단비를 지급하게 했다. 제2009-32호도 가입 전 치료를 끝낸 암이 책임개시 뒤 재발한 사안에서 마지막 추적관찰 뒤 5년 6개월간 치료가 없었다면 새로운 암 진단으로 봤다.

2018년 7월 표준약관에 같은 취지가 들어갔다. 질병 · 상해보험 제18조 ⑤(생명보험 제16조 ⑤, 실손 표준약관도 같다)는 회사가 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙했더라도 청약일부터 5년(갱신형은 최초 청약일부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없으면, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 약관에 따라 보장한다고 정한다.

조건이 두 개 더 붙는다. ⑥은 "5년이 지나는 동안"이 보험료 미납으로 계약이 해지되지 않은 경우를 말한다고 정하고, ⑦은 해지된 계약을 부활했다면 부활을 청약한 날을 청약일로 본다고 정한다. 중간에 실효 · 부활이 있었으면 5년을 부활 청약일부터 다시 센다는 뜻이다.

실무에서 다툼은 "추가 진단 또는 치료"의 범위에서 생긴다. 조문은 단순 건강검진을 제외한다고만 적었으므로, 그 기간에 받은 검사 · 처방이 제외되는 질병에 대한 진단 · 치료였는지가 기록으로 판단된다. 이 조항은 가입 시점 약관에 들어 있어야 적용되므로, 2018년 7월 이전 계약은 특약 자체에 비슷한 조항(제2017-16호의 조항처럼)이 있는지를 따로 본다.

• 청약일(갱신형은 최초 청약일) · 부활 청약일
• 청약일 이후 5년간 해당 질병 · 부위의 진료 기록 — 건강보험 요양급여 내역으로 확인
• 그 기간 검사가 건강검진이었는지 진료였는지
• 가입 시점 약관에 5년 무치료 보장 조항이 있는지

상해 쪽 부담보의 대표는 이륜자동차 운전 중 상해 부담보 특약이다. 금감원 분쟁조정 제2010-57호에 인용된 특약은 피보험자가 이륜자동차를 소유 · 사용(직업 · 직무 · 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적 사용은 제외) · 관리하는 경우에만 부가된다고 적고, 보험기간 중 이륜자동차를 운전(탑승 포함)하는 중에 생긴 상해를 직접적인 원인으로 한 보험금을 지급하지 않는다고 정했다.

그 사건은 냉동탑차 배달원이 아버지의 오토바이를 타다 급차로 변경한 차량에 부딪혀 넘어진 뒤 뒤따르던 차량에 허리를 치인 사고였다. 위원회는 오토바이 소유자가 아버지이고 직업상 주로 탑차를 운전한 점에서 주기적 사용이 아니라 특약을 적용할 수 없다고 봤고, 설령 적용돼도 "운전"은 자동차손해배상보장법의 "운행"보다 좁은 개념이어서 넘어진 뒤 후속 차량에 치인 2차 사고는 운전 중 사고가 아니라고 했다. 금감원 분쟁조정 제2022-4호에 인용된 다른 상품의 미보장 특약은 아예 "주기적으로 운전하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급한다"는 단서를 두었다.

설명의무도 걸린다. 대법원 2022다200317 은 설계사가 이륜차 운전 중 상해 부담보특약의 지급요건을 설명하지 않아 수익자가 보험금을 받지 못한 사안에서, 계약자가 보험업법 제102조로 청구할 수 있는 손해는 위법행위가 없었으면 수익자에게 지급됐을 보험금 상당액 전체이고 계약자 과실은 참작한다고 봤다. 이륜차 통지의무 · 고지의무 일반은 별도 가이드에서 다룬다.

기간을 정한 부담보는 그 기간이 끝나면 지정 부위 · 질병도 원래 약관대로 보장된다. 기간이 끝난 날 이후 진단확정 · 수술 · 입원이 있었는지, 진단확정일이 어느 날인지가 결론을 바꾸므로 날짜를 한 줄에 놓고 본다. 전기간 부담보라도 앞 절의 5년 무치료 조항이 적용될 수 있다.

조건이 붙은 이유가 사라졌다면 해제를 요청할 수 있는지가 남는다. 상법 제647조는 당사자가 특별한 위험을 예기해 보험료를 정한 뒤 그 위험이 소멸하면 계약자가 이후 보험료의 감액을 청구할 수 있다고 정하고, 금감원 분쟁조정 제2010-29호는 B형간염 보균으로 할증된 보험료를 항체가 생긴 뒤에도 걷은 것을 이 조문에 따라 돌려주게 했다. 그 사건은 할증 사안이고, 부담보는 보험료 변동 없이 붙는 조건이어서(2016년 사례) 이 조문을 그대로 옮기기는 어렵다. 해제는 완치 · 검진 결과를 근거로 회사의 인수 기준에 따른 재심사를 서면으로 요청하는 방식이 된다.

갈아타기에는 반대 방향의 위험이 있다. 금감원은 2026-05-12 부당승환 소비자경보에서 고혈압 약 투약 이력 때문에 기존 보험에서 모두 보장되던 3대 질병 가운데 뇌 · 심혈관 2대 질병이 부담보 조건으로 새로 가입된 사례를 들고, 신계약 때 특정질환 부담보 여부와 면책기간을 미리 확인하라고 했다. 기존 계약에 없던 부담보가 새 계약에 붙는지는 비교안내 확인서로 확인할 수 있다.

부담보 계약이라고 청구 서류가 따로 있지는 않다. 질병 · 상해보험 표준약관 제7조의 청구서 · 사고증명서(진단서 · 입원치료확인서 등) · 신분증에 더해, 부담보 범위를 다툴 자료를 함께 준비한다. 부위 부담보라면 병변의 위치가 적힌 영상 판독지 · 수술기록, 전이 여부가 적힌 병리결과지가 핵심이고, 질병 부담보라면 고지한 질병과 이번 진단명의 관계를 적은 주치의 소견서가 핵심이다.

거절 통보를 받으면 어느 특약의 몇 조 몇 호를 근거로 했는지 서면으로 받는다. 부담보 특약인지, 계약 전 발병 · 관련 질병 조항인지, 고지의무 위반 해지인지에 따라 다툴 지점이 다르다. 고지의무 위반이라면 해지 제한 기간(1개월 · 2년 · 3년)과 인과관계를, 부담보 특약이라면 지정 범위 · 기간 · 예외를, 계약 전 발병 조항이라면 제2017-9호를 본다.

회사 재심사로 풀리지 않으면 금감원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있고(질병 · 상해보험 표준약관 제37조), 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(제39조). 납입면제는 보험금과 별개이므로 진단비가 부담보로 거절됐더라도 납입면제 청구는 따로 한다. 개별 사안이 부담보 범위에 드는지는 특약 원문과 의무기록을 함께 봐야 정해진다.

• 보험증권 · 부담보 특약 약관 · 별표(부위 · 질병 분류표)
• 청약서 고지란, 부담보 전환 안내 문서 · 녹취
• 진단서 · 병리결과지 · 영상 판독지 · 수술기록(병변 위치 · 전이 여부)
• 고지 질병과 이번 질병의 관계에 대한 주치의 소견서
• 청약일 이후 진료 내역(5년 무치료 여부)
• 납입면제 청구서(진단일 이후 낸 보험료 환급 포함)