케모포트삽입술은 "천자"라 수술 아님, 변연절제 없는 창상봉합도 아님 — 변연절제를 동반한 창상봉합은 수술로 보아 지급 조정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 11

한 줄 결론사례 1 · 2는 보험사 처리 유지, 사례 3은 수술 보험금을 지급하는 것으로 조정.

실무 포인트약관에 "수술"의 정의가 있는지가 먼저다. 정의가 없는 공제계약에서는 대법원이 케모포트삽입술에 수술 보험금을 지급하라고 한 적이 있다. 창상봉합은 진료비 세부내역서의 "수술료" 항목에 변연절제 포함 창상봉합술 수가코드가 있는지가 단서였다.

보상 결과 · 수술비 · 일부만 받음

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쟁점

수술의 정의(생체에 절단 · 절제 등의 조작, 흡인 · 천자 제외)를 둔 약관에서 ① 케모포트삽입술, ② 변연절제를 동반하지 않은 창상봉합술, ③ 변연절제를 동반한 창상봉합술이 각각 수술에 해당하는가.

1(사례 1) 항암제를 정기적으로 투여하려고 몸 안에 기구를 넣고 피부 바깥에 약물 투입구를 두는 케모포트삽입술을 받고 수술비를 청구했으나 거절됐다.
2(사례 2) 집에서 선반에 부딪혀 창상봉합술을 받았으나, 생체 조직을 절단 · 절제하는 외과적 수술이 아니라는 이유로 거절됐다.
3(사례 3) 우측 하퇴부 열상으로 변연절제술을 동반한 창상봉합술을 받았으나, 근육조직이 포함되지 않아 수술 보험금 지급사유가 아니라는 이유로 거절됐다.

1(사례 1) 약관은 수술을 "의료기관에 입원하여 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"으로 정의하고, 흡인 · 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액 · 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치와 신경 BLOCK은 제외한다. 케모포트삽입술은 중심정맥에 도관을 삽입 · 유지해 항암제 등을 투여하는 것이라 천자에 해당한다.
2(사례 1) 금감원은 약관에 수술 정의가 없는 공제계약에 대해 대법원(2022. 9. 16. 선고)이 케모포트삽입술에 수술 보험금을 지급하라고 하면서, 구체적 정의가 없으면 사전적 의미를 바탕으로 약관 체계와 사회통념에 따라 해석해야 한다고 판시한 점도 소개했다.
3(사례 2) 약관상 수술은 "치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"인데, 변연절제를 동반하지 않는 창상봉합은 환부를 절제하는 등의 조작이 따르지 않는다.
4(사례 3) 변연절제(외상으로 오염되거나 괴사된 조직을 제거하는 것)를 포함한 창상봉합은 죽거나 오염 · 손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 상처를 봉합하는 행위로, 수술 정의 조항의 절단 · 절제 등의 조작에 해당한다고 봤다.

사례 1 · 2는 보험사 처리 유지, 사례 3은 수술 보험금을 지급하는 것으로 조정.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

명칭에 "수술"이나 "~술"이 들어가도 약관상 수술이 아닐 수 있다. 먼저 내 약관에 수술의 정의가 있는지, 있다면 절단 · 절제 조작이 있었는지를 본다.
창상봉합은 변연절제 동반 여부로 갈렸다. 진료비 세부내역서에 건강보험심사평가원이 변연절제를 포함한 창상봉합술에 부여하는 수가코드가 "수술료" 항목에 기재됐는지 확인하라고 금감원은 안내했다.
분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 약관에 수술 정의가 없거나 수술분류표 방식이면 판단 기준이 달라질 수 있어, 같은 쟁점이라도 약관 형태 · 문언이 다르면 결론이 갈린다.