35년 신호수 · 운반 업무 무릎 골관절염 — 인공관절 수술을 위한 전원요양 불승인 취소

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제2897호2020. 01. 29

한 줄 결론원처분(전원요양 불승인) 취소 — 무릎 인공관절 수술 목적의 전원요양 필요성 인정

실무 포인트공단 자문의가 관절염 3단계로 본 것을, 재심사에 낸 여러 병원의 4단계 소견과 위원회의 직접 확인이 뒤집었다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

업무상 질병으로 무릎 · 어깨 · 목 상병을 인정받아 요양 중이던 근로자가 인공관절 수술과 십자인대 재건술을 받으려 병원을 옮기겠다고 했으나, 공단은 나이와 관절염 정도로 보아 수술 적응증이 아니라며 불승인했다.

160대 남성으로, 약 35년간 신호수와 운반 일을 하며 부담이 쌓여 2018년 5월 목 디스크 · 어깨 회전근개 파열 · 오른쪽 무릎 골관절염 · 십자인대와 반월상 연골 파열 등을 업무상 질병으로 인정받았다.
2요양 중 어깨 수술과 무릎 연골 절제술을 받았고, 2018년 12월 무릎 십자인대 재건술과 인공관절 전치환술을 위해 다른 병원으로 옮기겠다며 전원요양을 신청했다.
3공단은 영상상 K-L 3등급이고 나이와 상태로 보아 인공관절 수술 적응증이 아니라며 2019년 1월 불승인했고, 자문의사회의도 보존적 치료를 더 하라는 의견이었다. 심사청구도 기각됐다.
4재심사 단계에서 청구인은 K-L 4등급 · 심한 외반 변형 · 연골 결손으로 인공관절 수술이 필요하다는 여러 병원의 소견서를 냈다.

1전원요양은 요양 중인 근로자에게 지금 병원의 인력 · 시설이 전문 치료에 맞지 않는 등 법이 정한 사유가 있을 때 인정된다. 신청 당시 요양 중이었으므로 그 요건은 갖췄다.
2위원회는 출석한 청구인의 무릎과 자료를 보고, 십자인대 재건술은 필요 없으나 무릎이 바깥으로 휘고 연골 손상이 심해 K-L 4등급에 해당하므로 인공관절 수술이 필요하고 효과도 기대된다고 판단했다.
3다만 지금 병원이 그 수술에 부적합한지, 옮기려는 병원이 수술할 수 있는지는 자료로 확인되지 않는다며, 공단이 적절한 산재 의료기관에서 수술받을 수 있게 하라고 덧붙였다.

원처분(전원요양 불승인) 취소 — 무릎 인공관절 수술 목적의 전원요양 필요성 인정