협심증으로 전신마취 수술이 어려운 환자의 갑상선결절 고주파절제술 — '절단 · 적제' 수술 정의가 있는 약관에서도 수술로 보아 수술보험금 지급 결정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2018. 4. 4.)2018. 04. 04

한 줄 결론인용(조정결정) — 수술 고위험군 환자인 신청인의 고주파절제술은 수술보험금 지급 대상이다.

실무 포인트외과적 수술이 사실상 어렵고 대안적 수술만 가능한 환자라면 대안적 수술도 넓은 의미의 '수술'로 보아야 한다고 판단한 첫 사례라고 위원회는 밝혔다. 다만 금감원은 2007 · 2008년 갑상선결절 고주파 치료를 수술로 보지 않은 결정이 있다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

약관이 수술을 '생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하는데, 협심증으로 외과적 수술이 어려운 수술 고위험군 환자가 받은 갑상선결절 고주파절제술은 수술보험금 지급 대상인가.

160세 여성은 1999. 10. 11. 생명보험사의 건강보험에 가입했다.
22016. 5. 16. 왼쪽 갑상선결절로 고주파절제술을 받고 수술보험금 3,000,000원을 받았다.
32016. 8. 2. 오른쪽 갑상선결절로 고주파절제술을 다시 받고 청구하자, 보험사는 약관상 고주파절제술은 수술의 정의에 해당하지 않지만 분쟁 예방 차원에서 이번까지만 3,000,000원을 지급하겠다고 했다.
4소비자는 협심증으로 외과적 절제술이 어려워 앞으로도 고주파절제술을 받아야 한다며 수술보험금을 계속 지급해 달라고 요구했다. 고주파절제술은 1mm 크기 바늘을 병변에 넣고 고주파 마찰열로 병변을 태우는 치료로 국소마취만 필요하다.

1보험사는 고주파절제술이 약관의 수술 정의(생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것)에 해당하지 않는다고 주장했다.
2위원회는 소비자가 협심증으로 전신마취를 동반한 외과적 수술이 어려운 수술 고위험군 환자로, 고주파절제술이 이 환자에게 보편적이고 표준적인 치료방법이라고 봤다.
3수술의 정의가 명시되지 않은 보험은 이미 대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결에 따라 고주파절제술을 넓은 의미의 수술로 보아 지급하고 있다.
42017년 유사한 질병(갑상선암)의 수술 고위험군 환자에 대한 같은 방식의 고주파절제술이 신의료기술로 고시돼 약관상 수술 정의에 부합한다.
5약관이 면책으로 정한 '흡인'이나 '천자'(바늘 · 관을 꽂아 체액 · 조직을 뽑거나 약물을 주입하는 것)에도 고주파절제술은 해당하지 않는다.

인용(조정결정) — 수술 고위험군 환자인 신청인의 고주파절제술은 수술보험금 지급 대상이다.

소비자분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다.
결정은 '수술 고위험군'이라는 환자 사정을 근거로 삼았다 — 외과 수술이 가능한 환자의 같은 시술까지 수술로 본 것은 아니다. 금감원의 옛 결정(2007 · 2008)은 갑상선결절 고주파 치료를 수술로 보지 않았으므로 함께 본다.
2016년 이전 약관 기준 결정이다. 수술 정의 · 면책 문언이 다르면 결론이 갈린다.