갑상선 양성결절 고주파 열치료술 — 복지부 고시만으로 "수술을 대신하는 첨단 치료기법"으로 볼 수 없어 수술급여금 기각(2008년 위원회 판단)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-89호

한 줄 결론기각 — 갑상선 결절 치료를 위한 고주파 열치료술에 대해 수술급여금 지급 책임이 없다.

실무 포인트2008년 위원회는 "첨단 치료기법" 조항이 있어도 의학계의 검증 자료가 부족하면 수술로 보지 않았다. 이후 대법원(2011다30147)은 수술 정의가 없는 약관에서 갑상선 결절 고주파 절제술을 수술로 봤다 — 시점 · 약관 문언에 따라 결론이 다르다. 당시 약관 기준.

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쟁점

비중독성 갑상선 결절(2.6cm)로 입원해 고주파 열치료술을 받은 경우, 수술 정의가 없는 약관과 "수술분류표상 수술을 대신해 완치율이 높고 의학계에서 인정하는 첨단 치료기법은 수술로 본다"는 약관에서 수술급여금을 받을 수 있는가.

사실관계

1신청인은 1999. 12. 21.과 2004. 11. 3.에 두 생명보험회사 보험에 가입했다. 분쟁금액은 각각 500만 원과 70만 원이다.
22008. 7월 초음파 · 조직검사로 "비중독성 갑상선 결절"(2.6cm) 진단을 받고, 통증이 이어져 2008. 7. 28. 입원해 고주파 열치료술을 받았다. 담당 의사는 한 번의 시술로 완치될 수 있다고 설명했다.
3두 보험회사는 고주파 열치료술은 일반적 의미의 수술이 아니고 앞선 결정(제2007-22호)도 수술이 아니라고 했다며 지급을 거절했다.
4한 보험은 약관에 수술 정의가 없고, 여성만성질환(기타 비중독성 갑상선종 포함)의 치료를 직접 목적으로 입원을 동반한 수술을 받으면 지급한다. 다른 보험은 수술을 기구로 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것으로 정하면서 "수술분류표상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 동일 부위 수술로 본다"고 정한다.

위원회의 판단

1수술 정의를 둔 보험은 고주파 열치료술이 그 정의에 부합한다고 보기 어렵지만, 수술분류표의 "수술을 대신하는 첨단 치료기법"에 해당하면 지급 대상이 된다고 봤다.
2수술 정의가 없는 보험은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 해석해야 하므로(대법원 2006다55005), 사전적 의미의 수술뿐 아니라 수술을 대신하는 첨단 치료기법도 수술에 포함된다고 해석하는 것이 합리적이라고 했다.
3그러나 복지부가 2007. 12. 1.부터 증상 있는 갑상선 양성결절의 고주파 열치료술을 "처치 및 수술료" 비급여 항목으로 고시한 사정이 곧바로 약관상 수술이거나 의학계가 일반적으로 인정하는 완치율 높은 시술이라는 뜻은 아니라고 봤다.
4병원이 수술 인정 근거로 낸 논문도 결절 감소 효과는 있으나 효율성 및 안전성은 장기간 검증될 필요가 있다고 결론 내리고 있어, 수술을 대신하는 첨단 치료기법으로 보기 어렵다고 했다.

결론

기각 — 갑상선 결절 치료를 위한 고주파 열치료술에 대해 수술급여금 지급 책임이 없다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

이 결정은 2008년 당시의 의학적 근거 수준을 기준으로 했다. 이후 대법원(2011다30147)은 수술 정의 없는 약관에서 고주파 절제술을 수술로 봤다. 같은 시술이라도 시점 · 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.
"첨단 치료기법" 조항으로 다툴 때는 복지부 고시만으로는 부족했고, 완치율 · 의학계 인정 정도를 보여 주는 자료가 쟁점이 됐다.
당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

여성만성질환 보장 약관 제15조(정의 및 진단확정) · 제19조 제1항 제3호(입원을 동반한 수술)
특약 제13조(성인특정질환 수술의 정의와 장소) · 별표5 수술분류표(첨단 치료기법 조항)
대법원 2007. 9. 6. 선고 2006다55005 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2008-89호