위암(특정암) 치료보험금을 받은 뒤 혈액암(특정암 이외의 암)으로 600만 원을 또 받았는데, 사망보험금에서 "착오 지급"이라며 환수 — "최초 1회" 문구가 별표 단서에만 있어 작성자 불이익, 600만 원 돌려줘야

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 2018 서비스·집단 분쟁조정 사례집(2018) 사례 482018. 05. 08

한 줄 결론인용(조정결정) — 보험사는 환수 · 차감한 6,000,000원과 차감한 날부터 지급일까지 약관상 지연이자를 지급한다.

실무 포인트"최초 1회" 같은 지급 제한이 약관 본문이 아니라 별표 하단 단서에만 있고, 본문 · 별표 본문은 암 종류별로 따로 지급책임을 정했다면 각각 지급으로 읽힌다고 본 결정. 이미 지급한 보험금을 다른 보험금에서 일방적으로 빼는 처리도 다퉈졌다.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 받음(지급) · 청구 600만원 · 인정 600만원

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쟁점

특정암치료보험금을 받은 뒤 다른 암(특정암 이외의 암)으로 암치료보험금을 받았는데, 보험사가 "암 관련 치료보험금은 최초 1회만 지급"이라며 뒤에 사망보험금에서 그 금액을 공제한 것이 타당한가.

사실관계

1신청인은 1997. 6. 6. 배우자를 종피보험자로 암치료보험에 가입했다.
2종피보험자는 2001. 8. 13. 위암(특정암)으로 진단받아 12,000,000원(60%)을 받았고, 2016. 5. 2. 혈액암(골수형성이상증후군, 특정암 이외의 암)으로 다시 진단받아 6,000,000원(60%)을 받았다.
3종피보험자가 2017. 4. 3. 사망해 사망보험금 12,000,000원(60%)을 청구하자, 보험사는 암 관련 치료보험금은 최초 1회만 지급해야 하는데 2016년의 6,000,000원은 담당직원의 착오로 잘못 지급했다며 사망보험금에서 6,000,000원을 공제하고 지급했다.
4보험사는 약관에 "암 관련 치료보험금은 책임개시일 이후에 최초로 진단 확정되는 암에 대해서 1회만 지급"한다고 명시돼 있다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 본문은 책임개시일 이후 특정암으로 진단되면 특정암치료보험금을, 특정암 이외의 암으로 진단되면 암치료보험금을 지급한다고만 할 뿐 두 보험금 중 하나만 지급한다는 내용이 없다. 제10조 제1항 제1호와 제2호도 둘을 나눠 각각 지급책임을 정하고 있다.
2"1회만 지급" 내용은 [별표1] 보험금 지급기준표 하단 단서조항이 유일한데, 그 별표 본문은 특정암 · 특정암 이외의 암 · 상피내암을 나눠 각각 생존 시 1회에 한해 지급한다고 적고 있어, 단서만으로 최초 진단된 1개의 암 보험금만 준다고 이해하기 어렵다고 봤다. 각각 지급되는 규정으로 이해하는 것이 합리적이고 평균적인 해석이라고 했다.
3보험사가 든 대법원 판결은 약관과 보험증권이 서로 다를 때 약관을 우선한 사안이어서 약관 본문 · 별표에 각각 지급책임을 정한 이 사건과 다르고, 오히려 약관 본문과 증권 모두 "최초 1회만"을 명시하지 않았으니 각각 받을 수 있다고 해석할 여지도 있다고 했다.
4보험금 지급을 전문으로 하는 담당직원조차 약관을 오해해 각각 지급했다가 사망보험금 단계에서야 착오를 확인한 점에서도 약관이 불명확 · 다의적이므로 작성자인 보험사에 불리하게 해석해야 하고, 신청인의 동의 없이 일방적으로 환수 · 차감한 것은 부당하다고 판단했다.

결론

인용(조정결정) — 보험사는 환수 · 차감한 6,000,000원과 차감한 날부터 지급일까지 약관상 지연이자를 지급한다.

실무에서 보는 것

같은 계약에서 두 번째 암 진단비가 나오는지는 "최초 1회" 제한이 약관 어디에 어떻게 적혀 있는지에 따라 갈린다. 본문에 1회 지급이 분명히 적혀 있으면 결론이 달라질 수 있다.
이미 지급한 보험금을 "착오"라며 다른 보험금에서 빼는 처리는 그 근거가 된 약관이 불명확하면 부당하다고 봤다.
1997년 가입 계약이라 당시 약관 기준이다. 소비자분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(약관 해석 — 작성자 불이익)
암치료보험 약관 제10조 제1항 · [별표1] 보험금 지급기준표

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 2018 서비스·집단 분쟁조정 사례집(2018) 사례 48