가입 전에 완치된 암이 재발했어요. 진단비가 나오나요?

결정례는 두 가지를 봤다 — 약관에 재발 면책이나 계약 무효 조항이 어디까지 걸리는지, 마지막 치료 · 추적관찰 뒤 얼마나 지났는지. 재발 면책 조항이 없고 5년 넘게 추가 치료가 없었던 사안들에서는 새로운 암 진단으로 보아 지급을 결정했다. 다만 가입 때 과거 암 치료를 알리지 않았다면 고지의무 위반이 별도 쟁점이 되고, 재발 가능성을 듣고도 숨긴 것은 위반으로 본 대법원 판결(99다37474, 당시 약관 기준)이 있다.

전이암으로 진단비를 한 번 더 받을 수 있나요?

책임개시 전 원발암이 전이된 골암은 "책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암"이 아니라며 기각한 결정례가 있다(제2003-64호, 당시 약관 기준). 전이 · 재발 가이드는 진단비가 최초 1회 구조인 경우가 흔해, 전이 · 재발이 새 지급사유인지는 그 문구와 재진단암 특약 문언, 병리 · 영상 기록이 정한다고 정리했다. 재진단암 특약이 있는지, 그 특약이 전이 · 재발을 어떻게 정하는지부터 약관에서 확인한다.

부담보 부위에 암이 생겨 진단비가 거절됐어요. 보험료는 계속 내야 하나요?

금감원은 부담보 부위 림프종 사안에서 암 특약 보험금은 면책이라고 하면서도, 보험료 납입면제는 보험금 지급과 요건 · 주체 · 효과가 다른 별개 혜택이라며 암 진단 시점 이후 보험료를 돌려주고 면제하라고 했다. 내 계약의 납입면제 조항이 무엇을 요건으로 하는지, 부담보 특약이 납입면제까지 막는다고 적었는지를 대조한다.

재발 · 전이 · 두 번째 암 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

암 진단비는 "최초 1회"만 주는 약관이 있다. 그래서 가입 전에 치료를 마친 암이 다시 생기거나, 먼저 발견된 암이 사실은 다른 곳에서 퍼진 전이암이거나, 첫 암 뒤에 종류가 다른 암이 생기면 "새로운 암인가, 이미 생긴 사고의 연장인가"가 다퉈진다. 특정 부위를 보장하지 않는 부담보 조건으로 가입했다면 그 부위의 암도 문제가 된다. 결론은 약관의 최초 · 재진단 문언, 마지막 치료 뒤 경과 기간, 병리 · 영상 기록이 정했다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

가입 전 앓은 암과 같은 암이 다시 생기면?
책임개시 전 암이 전이된 것은 새 암인가?
전이암이 먼저 발견되면 어느 암 기준인가?
두 번째 암 — "최초 1회"면 끝인가?

먼저 볼 서류

약관의 지급 문언
이전 암의 마지막 치료 · 추적관찰 날짜와 그 뒤 경과 기간
병리결과지 · 영상 판독지의 원발 · 전이 표현(전이성 · 새로 생긴 병변 등)

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 11건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 5 일부만 받았다 2 대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 1 못 받았다 — 거절 3

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

가입 몇 년 전 치료를 마친 암이 같은 자리 또는 다른 자리에 다시 생겨 진단비를 청구하자, 보험사가 이미 발생한 사고라며 거절한다.
책임개시 전에 생긴 원발암이 뒤에 다른 장기로 전이돼, 전이암을 새 암으로 청구한다.
먼저 진단받은 암이 나중에 다른 장기에서 퍼진 전이암으로 밝혀져, 원발암 기준 보험금을 다툰다.
첫 암 보험금을 받은 뒤 다른 종류의 암 보험금도 받았는데, 보험사가 "최초 1회"라며 환수한다.
가입 때 그 부위를 부담보(보장 제외)로 했는데 그 부위에서 암이 생긴다.

어디서 갈리나

가입 전 앓은 암과 같은 암이 다시 생기면?: 약관에 재발 면책 조항이 없고 5년 이상 추가 치료가 없었다면 완치로 볼 수 있어, 13~14년 전 치료한 고환암이 다시 진단된 사안에서 단체보험 암진단비를 지급하라고 했다(금융감독원 분쟁조정 제2017-16호). 가입 전 치료를 끝낸 입천장암이 마지막 추적관찰 뒤 5년 6개월 만에 재발한 경우도 새로운 암 진단으로 봤고(금융감독원 분쟁조정 제2009-32호), 가입 뒤 CT 판독지가 "새로 생긴 간암"으로 적은 경우도 지급했다(금융감독원 분쟁조정 제2007-76호). 제2009-32호 · 제2007-76호는 당시 약관 기준이다.
책임개시 전 암이 전이된 것은 새 암인가?: 아니라고 봤다. 책임개시 전 유방암을 수술 · 항암한 뒤 추적관찰 중 뼈로 전이된 골암은 유방암과 상당인과관계가 있는 전이일 뿐 "책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암"이 아니라며 기각했다(금융감독원 분쟁조정 제2003-64호, 당시 약관 기준). 가입 전 5년 안 대장암 치료를 알리지 않고 가입한 뒤 간암이 진단된 사안은 전이 가능성이 커 고지의무 위반과 인과관계가 있다고 봤다(금융감독원 분쟁조정 제2001-37호, 당시 약관 기준).
전이암이 먼저 발견되면 어느 암 기준인가?: 원발암으로 봤다. 난소암으로 진단받았다가 위암이 난소로 전이된 크루켄버그종양으로 밝혀진 사안에서 "최초로 진단확정된 암"은 원발암인 위암이라며 특약의 위암치료비를 지급하라고 했다(금융감독원 분쟁조정 제2000-54호, 당시 약관 기준). 그 뒤 금감원 약관 개선방안에 따라 원발부위 기준 분류 조항이 도입됐다(대법원 2023다250746 판단 이유)는 점에서, 내 약관 문언 확인이 먼저다.
두 번째 암 — "최초 1회"면 끝인가?: 문언의 자리로 갈렸다. "최초 1회만 지급" 문구가 약관 본문이 아니라 별표 하단 단서에만 있고, 본문은 특정암과 특정암 이외의 암을 나눠 각각 지급책임을 정했다면 각각 지급으로 읽힌다며, 사망보험금에서 환수한 600만 원과 지연이자를 돌려주라고 결정했다(한국소비자원 분쟁조정 사례집, 2018 사례 48). 가입 전 림프종 진단이 있던 피보험자의 급성골수성백혈병 사망 사안에서는 두 병이 같은 질병이 아니라 상법 제644조의 계약 무효는 아니라고 하면서도, 암보장특약은 책임개시 전 암(림프종) 진단확정으로 무효라고 봤다(금융감독원 분쟁조정 제2011-17호).
부담보 부위에서 암이 생기면?: 진단비는 면책이지만 따로 보는 것이 있었다. 오른쪽 다리 부담보 상태에서 그 부위 림프종이 진단된 사안에서 암 특약 보험금은 면책이지만, 보험료 납입면제는 보험금과 요건 · 효과가 다른 별개 혜택이라며 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제2018-7호). "부담보 내용은 내가 쓰지 않았다"는 주장은 특약신청서 기재와 필적감정 결과로 배척됐다(금융감독원 분쟁조정 제2008-41호, 당시 약관 기준).

내 서류에서 먼저 볼 것

1약관의 지급 문언 — "최초 1회", "책임개시일 이후 최초로 진단확정", 재진단암 특약 유무와 주기
2이전 암의 마지막 치료 · 추적관찰 날짜와 그 뒤 경과 기간
3병리결과지 · 영상 판독지의 원발 · 전이 표현(전이성 · 새로 생긴 병변 등)
4부담보 특약신청서 — 부위 · 기간, 서명이 누구 것인지, 납입면제 조항
5이미 받은 보험금 내역(암 종류별, 지급일)

해결 순서

1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항, 근거로 삼은 검사 결과, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
2단계이전 암의 치료 종료 · 추적관찰 기록과 이번 암의 병리결과지 · 영상 판독지를 받아, 주치의에게 이번 암이 새로 생긴 것인지 전이 · 재발인지 적은 소견서를 받는다.
3단계보험사가 "최초 1회"를 들면 그 문구가 약관 본문에 있는지 별표 단서에만 있는지, 재진단암 특약이 따로 있는지 약관 원문으로 확인한다.
4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
5단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

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사건별 결과

받았다 — 지급 5건

일부만 받았다 2건

대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 1건

위암 재발로 사망해 공제금 청구 → 대법원 파기환송(공제사 쪽) · 재발 가능성 고지받고 숨긴 것은 고지의무 위반
대법원1999
대법원 1999. 11. 26. 선고 99다37474

못 받았다 — 거절 3건

자주 묻는 질문

Q. 가입 전에 완치된 암이 재발했어요. 진단비가 나오나요?: 결정례는 두 가지를 봤다 — 약관에 재발 면책이나 계약 무효 조항이 어디까지 걸리는지, 마지막 치료 · 추적관찰 뒤 얼마나 지났는지. 재발 면책 조항이 없고 5년 넘게 추가 치료가 없었던 사안들에서는 새로운 암 진단으로 보아 지급을 결정했다. 다만 가입 때 과거 암 치료를 알리지 않았다면 고지의무 위반이 별도 쟁점이 되고, 재발 가능성을 듣고도 숨긴 것은 위반으로 본 대법원 판결(99다37474, 당시 약관 기준)이 있다.
Q. 전이암으로 진단비를 한 번 더 받을 수 있나요?: 책임개시 전 원발암이 전이된 골암은 "책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암"이 아니라며 기각한 결정례가 있다(제2003-64호, 당시 약관 기준). 전이 · 재발 가이드는 진단비가 최초 1회 구조인 경우가 흔해, 전이 · 재발이 새 지급사유인지는 그 문구와 재진단암 특약 문언, 병리 · 영상 기록이 정한다고 정리했다. 재진단암 특약이 있는지, 그 특약이 전이 · 재발을 어떻게 정하는지부터 약관에서 확인한다.
Q. 부담보 부위에 암이 생겨 진단비가 거절됐어요. 보험료는 계속 내야 하나요?: 금감원은 부담보 부위 림프종 사안에서 암 특약 보험금은 면책이라고 하면서도, 보험료 납입면제는 보험금 지급과 요건 · 주체 · 효과가 다른 별개 혜택이라며 암 진단 시점 이후 보험료를 돌려주고 면제하라고 했다. 내 계약의 납입면제 조항이 무엇을 요건으로 하는지, 부담보 특약이 납입면제까지 막는다고 적었는지를 대조한다.

이어서 볼 것

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진단비 · 질병 분쟁 — 다른 유형

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