신경내분비종양 (유암종)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

악성인가 경계성인가. 병리학회 기준은 작고 분화도가 좋은 직장 유암종을 경계성으로 두고, KCD 문언은 소화기관 악성신생물로 읽힌다. 2017다256828은 두 해석이 모두 합리적이면 작성자 불이익 원칙이 적용된다고 봤고, 2017다285109 · 2011다13968도 같은 방향이다. ‘병리학회 기준으로는 경계성’이라는 감정만으로 암을 부정할 수 없다는 것이 핵심이다. 약관이 인용하는 KCD 차수. 제7차 KCD는 L세포 타입이 확인된 경우에만 경계성으로 두므로 제7차를 인용한 약관에서는 분류 자체가 악성(/3)이 되어 논거가 달라진다(제2018-2호). 계약이 어느 차수를 인용하는지, 개정 대응 문구가 어느 시점 분류를 기준으로 삼는지가 첫 확인 사항이다. 진단확정 요건의 충족. 2017다256828은 병리 전문의의 조직검사 보고서와 임상의의 C코드 진단서 조합을 병리학적 진단으로 봤다. 병리 보고서에 ‘암’이라는 단어가 없어도 보고서를 토대로 임상의가 C코드를 붙이면 된다. 반대로 감정에서 D37.5 · 형태코드 8240/1 소견이 나오면 다시 다툼이 된다.

신경내분비종양 (유암종) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 암 정의 조항이 인용하는 KCD 차수와 별표 분류표, 개정 대응 문구를 먼저 확인한다. 2. 병리 보고서에서 종양 크기 · 분화도(Grade) · 침윤 깊이 · 림프혈관 침범 · 형태코드(/1 · /3) · L세포 타입 면역염색 여부를 확인한다. 3. 임상의 진단서의 질병코드(C20 등)와 병리 보고서가 같은 방향인지 본다. 어긋나면 담당의에게 코드 부여 근거를 소견서로 받는다. 4. 회사가 제3 병리자문으로 경계성이라고 주장하면 자문의 근거가 약관 문언(KCD 분류)인지 학회 기준인지 구분해 본다. 5. CI 담보가 같이 있으면 중대한 암 정의의 제외 목록에 신경내분비종양이 명시돼 있는지 확인한다.

용어 사전 진단비 · 질병

신경내분비종양 (유암종)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

유암종 · 카르시노이드 · NET · 직장 유암종 · 신경내분비종양 암 여부

위장관 등에 생기는 신경내분비 세포 종양. 크기가 작은 직장 유암종이 암인지 경계성인지가 다퉈졌고, 대법원은 약관 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤다.

신경내분비종양(유암종)은 위 · 소장 · 직장 · 췌장 등의 신경내분비 세포에서 생기는 종양이다. 병리 분류에서 악성(/3)으로 코딩되는 경우와 경계성으로 취급되는 경우가 있어 진단비 담보에서 암인지 경계성종양인지가 반복해서 다퉈졌다.

대법원은 2018년 같은 날 두 사건에서 직장 유암종을 다뤘다. 하나는 1cm 미만 직장 유암종에서 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 본다고 했고, 다른 하나는 KCD 6차 기준으로 소화기관 악성신생물에 해당해 암이라고 봤다. 금감원 분쟁조정은 CI보험의 중대한 암 정의에서 침윤파괴적 증식이 추가 요건이 아니라고 보고 유암종을 중대한 암으로 인정한 예가 있다.

재료는 병리 보고서의 분류 코드(/3 여부), 종양 크기와 침윤 깊이, 가입 시점 KCD 판과 약관 별표다. 이 사전은 개별 사안이 암인지를 적지 않는다.

약관 · 법령에서

개별 생명보험 약관의 암 정의 · 별표 3 — 대법원 2017다256828 판결에 인용된 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

「암」: 한국표준질병 · 사인분류의 기본분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병. 별표 3에서 제3차 개정 KCD 중 C15-C26(소화기관의 악성 신생물) 등을 열거하며 제4차 개정 이후 추가된 질병도 포함. 진단확정은 병리 전문의가 조직 · 혈액검사 현미경 소견으로 하되, 불가능하면 임상학적 진단도 인정.

개별 CI보험 약관 별표 4(중대한 암) — 금감원 분쟁조정 제2018-2호 결정문에 인용된 2007년 약관 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

‘중대한 암’: 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양. 침범 정도가 낮은 악성흑색종 · 초기전립샘암 · 초기갑상샘암 등과 전암병소 · 상피내암 · 경계성종양, 양성종양은 제외.

개별 상품 약관 별표의 KCD 개정 대응 문구 — docs/knowledge/standard-terms.md 4-1 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

제9차 개정 이후 보장 여부는 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단. 진단 당시 분류로 판단된 것은 이후 개정으로 다시 판단하지 않음.

실무에서 다퉈지는 지점

1악성인가 경계성인가. 병리학회 기준은 작고 분화도가 좋은 직장 유암종을 경계성으로 두고, KCD 문언은 소화기관 악성신생물로 읽힌다. 2017다256828은 두 해석이 모두 합리적이면 작성자 불이익 원칙이 적용된다고 봤고, 2017다285109 · 2011다13968도 같은 방향이다. ‘병리학회 기준으로는 경계성’이라는 감정만으로 암을 부정할 수 없다는 것이 핵심이다.
2약관이 인용하는 KCD 차수. 제7차 KCD는 L세포 타입이 확인된 경우에만 경계성으로 두므로 제7차를 인용한 약관에서는 분류 자체가 악성(/3)이 되어 논거가 달라진다(제2018-2호). 계약이 어느 차수를 인용하는지, 개정 대응 문구가 어느 시점 분류를 기준으로 삼는지가 첫 확인 사항이다.
3진단확정 요건의 충족. 2017다256828은 병리 전문의의 조직검사 보고서와 임상의의 C코드 진단서 조합을 병리학적 진단으로 봤다. 병리 보고서에 ‘암’이라는 단어가 없어도 보고서를 토대로 임상의가 C코드를 붙이면 된다. 반대로 감정에서 D37.5 · 형태코드 8240/1 소견이 나오면 다시 다툼이 된다.
4CI보험의 중대한 암. 제2018-2호는 ‘침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는’을 악성의 부연으로 보아 진단 시점에 실제 침윤이 확인돼야 한다는 추가 요건이 아니라고 했고, 제외 대상을 구체적으로 열거한 약관에서 열거 밖 종양을 함부로 빼지 못한다고 했다.
5병리상 양성인 사안과의 구별. 2018다203395는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 유암종은 병리 결과가 양성이 아니라 분류가 다의적인 사안이라 두 계열을 섞지 않는다.

확인할 것

가입한 약관의 암 정의 조항이 인용하는 KCD 차수와 별표 분류표, 개정 대응 문구를 먼저 확인한다.
병리 보고서에서 종양 크기 · 분화도(Grade) · 침윤 깊이 · 림프혈관 침범 · 형태코드(/1 · /3) · L세포 타입 면역염색 여부를 확인한다.
임상의 진단서의 질병코드(C20 등)와 병리 보고서가 같은 방향인지 본다. 어긋나면 담당의에게 코드 부여 근거를 소견서로 받는다.
회사가 제3 병리자문으로 경계성이라고 주장하면 자문의 근거가 약관 문언(KCD 분류)인지 학회 기준인지 구분해 본다.
CI 담보가 같이 있으면 중대한 암 정의의 제외 목록에 신경내분비종양이 명시돼 있는지 확인한다.

자주 헷갈리는 것

대법원 2017다256828과 2017다285109는 둘 다 직장 유암종 사건이다. 갑상선암 사건으로 잘못 기억하기 쉽다.

‘유암종’ — 올라온 질문

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이 용어에 나오는 질병코드

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 신경내분비종양 (유암종)이란 무엇인가요?: 위장관 등에 생기는 신경내분비 세포 종양. 크기가 작은 직장 유암종이 암인지 경계성인지가 다퉈졌고, 대법원은 약관 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤다.
Q. 신경내분비종양 (유암종)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 악성인가 경계성인가. 병리학회 기준은 작고 분화도가 좋은 직장 유암종을 경계성으로 두고, KCD 문언은 소화기관 악성신생물로 읽힌다. 2017다256828은 두 해석이 모두 합리적이면 작성자 불이익 원칙이 적용된다고 봤고, 2017다285109 · 2011다13968도 같은 방향이다. ‘병리학회 기준으로는 경계성’이라는 감정만으로 암을 부정할 수 없다는 것이 핵심이다. 약관이 인용하는 KCD 차수. 제7차 KCD는 L세포 타입이 확인된 경우에만 경계성으로 두므로 제7차를 인용한 약관에서는 분류 자체가 악성(/3)이 되어 논거가 달라진다(제2018-2호). 계약이 어느 차수를 인용하는지, 개정 대응 문구가 어느 시점 분류를 기준으로 삼는지가 첫 확인 사항이다. 진단확정 요건의 충족. 2017다256828은 병리 전문의의 조직검사 보고서와 임상의의 C코드 진단서 조합을 병리학적 진단으로 봤다. 병리 보고서에 ‘암’이라는 단어가 없어도 보고서를 토대로 임상의가 C코드를 붙이면 된다. 반대로 감정에서 D37.5 · 형태코드 8240/1 소견이 나오면 다시 다툼이 된다.
Q. 신경내분비종양 (유암종) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 암 정의 조항이 인용하는 KCD 차수와 별표 분류표, 개정 대응 문구를 먼저 확인한다. 2. 병리 보고서에서 종양 크기 · 분화도(Grade) · 침윤 깊이 · 림프혈관 침범 · 형태코드(/1 · /3) · L세포 타입 면역염색 여부를 확인한다. 3. 임상의 진단서의 질병코드(C20 등)와 병리 보고서가 같은 방향인지 본다. 어긋나면 담당의에게 코드 부여 근거를 소견서로 받는다. 4. 회사가 제3 병리자문으로 경계성이라고 주장하면 자문의 근거가 약관 문언(KCD 분류)인지 학회 기준인지 구분해 본다. 5. CI 담보가 같이 있으면 중대한 암 정의의 제외 목록에 신경내분비종양이 명시돼 있는지 확인한다.

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