모야모야병은 어떤 진단비 · 산정특례 대상인가요?

경우에 따라 달라지는 것

• 진단서에 I67.5와 함께 출혈 · 경색 코드(I60~I63)가 따로 있다면

  → 그 코드는 뇌출혈 · 뇌졸중 별표와 따로 대조합니다

• 진단확진일부터 30일 안에 산정특례를 신청하면

  → 확진일로 소급되고, 30일이 지나면 신청일부터 적용됩니다(고시 제7조)

• 두개강내 혈관문합술 등 별첨1 수술을 받았다면

  → 뇌혈관 중증질환 V191(최대 30일, 본인부담 5%) 규칙도 있습니다

• 뇌출혈 · 뇌졸중 담보만 있다면

  → I67.5만으로는 별표 밖이라 수술비 · 입원비 · 실손 쪽이 검토 대상입니다

민간 진단비 — I67 묶음

I67(기타 뇌혈관질환)에는 미파열 대뇌동맥류(I67.1) · 대뇌죽상경화증(I67.2) · 모야모야병(I67.5) 등이 모여 있습니다. 확인한 약관에서 뇌졸중 별표는 I60~I63 · I65 · I66이었고 I67은 없었으며, 뇌혈관질환 별표만 I60~I69 전체였습니다. 그래서 모야모야병 진단으로 받을 수 있는 진단비가 있는지는 계약에 뇌혈관질환(또는 I67을 담은 넓은) 담보가 있는지로 갈립니다.

건강보험 — 두 갈래의 산정특례

보건복지부 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(2026-07-31 시행) 별표4 희귀질환에 모야모야병(I67.5, V128)이 있어, 등록된 희귀질환자가 등록일부터 5년간 해당 상병으로 진료받으면 본인부담이 100분의 10입니다. 또 별첨1 뇌혈관 상병(I60~I67)에도 들어 있어, 별첨1 수술을 받은 경우 최대 30일(V191) 본인부담 100분의 5 규칙이 따로 있습니다.

실손과 이어지는 곳

산정특례는 진단비 요건이 아니지만 실손에서는 쓰입니다. 2026년 5월 개정 실손은 비급여를 산정특례 대상 질환의 치료(특별약관1, 중증 비급여)와 그 밖의 치료(특별약관2)로 나누며 이 고시를 끌어 씁니다. 그 전에 가입한 실손은 가입 당시 약관으로 봅니다. 진단비 청구에는 진단서(4자리 코드) · 영상 판독지 · 수술기록을 함께 냅니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓진단서 — I67.5 외에 I60~I63 계열 코드가 함께 적혔는지
• ✓가입한 뇌 담보 별표 — I67 또는 I60~I69가 있는지
• ✓산정특례 등록 여부와 확진일 · 신청일(30일 안 신청이면 소급)
• ✓수술을 받았다면 수술기록 — 별첨1 수술(V191) 해당 여부 확인용

근거 · 원문

• 질병코드 I67.5 — 모야모야병(산정특례 V128 · V191 조건 원문)
• 용어 — 산정특례
• KCD 뇌혈관질환 블록 I60~I69

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