갑상선암 림프절 전이면 일반암 진단비가 나오나요?
답
원발부위 기준 조항이 있는 약관이면 림프절 전이(C77)가 있어도 갑상선암(C73)으로 분류되는 것이 기본입니다. 다만 대법원은 이 조항을 보험사가 구체적으로 설명해야 하는 중요한 내용으로 봤고(2023다250746), 설명이 없었다면 일반암 진단 보험금에서 이미 받은 갑상선암 보험금을 뺀 나머지를 지급하라고 했습니다(2023다245058).
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
가입 때 원발부위 조항을 설명받은 기록(청약서 · 상품설명서 · 녹취)이 있음
→ 조항대로 갑상선암 칸에서 판단될 수 있습니다
설명 기록이 없음
→ 일반암 보험금 − 이미 받은 갑상선암 보험금의 차액과 지연손해금(2023다245058)
이미 일반암(고액질병) 기준으로 받았음
→ 갑상선암 보험금을 추가로 청구한 것은 배척됐습니다(2023다274056)
2011년 4월 전 판매 약관처럼 원발부위 문구가 없음
→ C73과 C77이 함께 진단될 때 일반암인지가 약관 문언으로 다퉈집니다
원발부위로 분류하지 않는다고 적은 특약(확인한 예: 삼성생명 통합암(전이포함)진단특약T)
→ 그 특약 문언대로 봅니다
원발부위 조항이 하는 일
확인한 공개 약관들은 C77~C80(이차성 · 상세불명 부위)을 원발암이 확인되면 처음 생긴 부위 기준으로 분류한다고 적고, 예시로 C73이 림프절로 전이돼 C77로 진단돼도 C73으로 본다고 씁니다. 그래서 진단서에 C73과 C77이 함께 적혀도 보험사는 갑상선암(유사암) 금액만 주는 것이 보통의 처리입니다. 이 문구는 2011년 4월 이후 판매 약관의 분류표 하단에 명시되기 시작했습니다.
설명했는지가 쟁점
대법원 2023다250746은 원발부위 분류조항이 계약의 중요한 내용이라 보험사가 구체적 · 상세하게 설명할 의무가 있다고 봤습니다. 하급심 판단이 엇갈리던 소액사건이라 법령해석 통일을 위해 판단한 사건입니다. 소비자원 조정위원회도 통신판매 계약에서 이 유의사항을 설명하지 않았다며 일반암 보험금 3,740만 원 지급을 결정했습니다(2020. 6.).
받는 돈은 차액
설명의무 위반이어도 두 진단비를 모두 받는 것은 아닙니다. 대법원 2023다245058은 일반암 진단 보험금을 기준으로 지급하면 되므로 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지와 지연손해금만 지급할 의무가 있다고 했습니다. 예를 들어 일반암 가입금액이 3,000만 원이고 갑상선암으로 300만 원을 이미 받았다면 청구액은 3,000만 원 − 300만 원 = 2,700만 원(+지연손해금)으로 계산됩니다.
얼마나 많은 분쟁인가
소비자원이 2018~2020년 암보험 피해구제 451건을 분석했을 때 갑상선암 88건 가운데 76건(86.4%)이 갑상선 전이암 분쟁이었습니다(한국소비자원 피해예방주의보, 2021. 4.). 이미 소액암으로 받고 끝난 경우에는 보험금청구권 시효가 3년(상법 제662조)이라 진단일과 지급일을 함께 정리해야 합니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 진단서 — C73만인지, C77이 함께 적혔는지
- 병리결과지의 림프절 전이 기재(어느 림프절, 몇 개 중 몇 개)
- 가입 당시 약관 분류표 하단의 원발부위 문구
- 청약서 · 상품설명서 · 전화 가입 녹취에 그 조항 설명이 있는지
- 이미 받은 갑상선암 보험금의 담보명 · 금액 · 날짜
근거 · 원문
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.