경계성종양도 암 진단비가 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 난소 경계형 종양처럼 계약 당시 KCD에서 악성

  → 암 진단자금 대상으로 본 결정(제2012-14호)

• 경계성으로 받은 뒤 KCD 개정으로 악성(C)이 됨

  → 개정 분류 포함 조항으로 암을 인정하되 이미 받은 경계성 금액은 뺐습니다(제2011-35호, 당시 약관 기준)

• 경계성으로 받은 뒤 같은 병변이 암으로 재진단

  → 시효는 재진단 때부터 — 차액 972만 원 지급 결정(소비자원, 2022. 10.)

• 직장 신경내분비종양(D37.5)

  → KCD 판과 대법원 판결로 암을 인정한 예가 많습니다 — 직장 유암종 문답

경계성종양이란

KCD는 양성인지 악성인지 판정하기 어려운 종양을 "행동양식 불명 또는 미상의 신생물"(D37~D48)로 둡니다. 병리결과지 형태분류 코드 끝자리가 /1입니다. 난소 D39.1, 유방 D48.6, 갑상선 D44.0, 위 D37.1, 직장 D37.5 같은 코드가 여기에 듭니다. 같은 범위라도 D45 · D46 · D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5는 확인한 네 회사 약관 모두 일반암 쪽에 두었습니다.

KCD 판이 결론을 바꾼다

금감원 분쟁조정 제2012-14호는 약관이 기준으로 삼은 4차 분류에서 악성(C56)이던 난소 경계형 종양이 5차에서 경계성으로 바뀌어도 암 진단자금 대상이라고 봤습니다. "개정 이후 추가되는 질병도 포함" 단서는 보장을 넓히는 방향으로만 작동한다는 이유입니다. 반대로 최근 약관은 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단한다는 문구를 두기도 합니다.

병리상 양성이면 다르다

비전형적 뇌수막종이 수막의 양성 신생물(D32.9)로 진단된 사안에서 금감원은 암이 아니라고 봤고(제2001-43호, 당시 약관 기준), 대법원도 병리상 양성이 명백하면 위험성만으로 암에 준한다고 볼 수 없다고 했습니다(2018다203395). 경계성과 양성은 결과지의 진단명과 형태분류 코드로 구분됩니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓병리결과지 — 최종 진단명, 형태분류 끝자리(/1 · /3)
• ✓진단서 코드(D37~D48 중 몇 번)
• ✓가입 당시 약관 경계성종양 별표 · 인용 KCD 차수
• ✓이미 받은 경계성종양 보험금(차액 청구 때 공제)

근거 · 원문

• 금융감독원 분쟁조정 제2012-14호 — 계약 당시 KCD에서 악성이던 난소 경계형 종양
• 금융감독원 분쟁조정 제2011-35호 — 경계성으로 받은 뒤 개정으로 악성, 차액 인정
• 한국소비자원 조정결정(2022. 10.) — 경계성 수령 뒤 암 재진단, 시효는 재진단 때부터
• 질병코드 D37 — 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

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