터지지 않은 뇌동맥류도 진단비가 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 뇌혈관질환 담보가 있다면

  → I67.1은 별표 안 코드이고, 진단 근거는 CT 혈관조영 · MRA · 뇌혈관조영 판독지입니다

• 뇌출혈 · 뇌졸중 담보만 있다면

  → 진단비보다는 수술비 · 입원비 · 실손 쪽이 검토 대상입니다

• 진단서 코드가 I72.0 · I72.5 · I72.6이라면

  → 뇌전동맥(경동맥 · 척추동맥 등)의 동맥류 · 박리로 I70~I79 항목군이라 I60~I69 별표 밖입니다

• 뇌동맥류수술 · 혈관색전술을 받았다면

  → 건강보험 산정특례 V191(최대 30일) 대상이 될 수 있고, 진단비와는 별개입니다

터지기 전 I67.1, 터진 뒤 I60

KCD는 뇌동맥류를 파열 여부로 나눕니다. 터지지 않은 대뇌동맥류는 I67.1(기타 뇌혈관질환 I67 아래), 터져 거미막하출혈이 생기면 I60 계열입니다. 확인한 구조에서 I67은 뇌혈관질환 별표에만 있고 I60은 세 담보 모두에 있습니다. "뇌졸중 진단비는 거절, 뇌혈관질환 진단비는 대상"이라는 결론이 나오는 구조적 이유가 I67 묶음입니다.

혈관 위치도 코드를 가른다

대뇌동맥의 파열되지 않은 박리는 I67.0이지만, 뇌로 가는 목 부위 혈관(경동맥 · 척추동맥 등)의 동맥류 · 박리는 I72.0 · I72.5 · I72.6으로 동맥 질환 항목군입니다. I60~I69로 짠 별표에는 코드상 들지 않으므로, 진단서 코드가 I67인지 I72인지 먼저 확인합니다. 판독지에 적힌 병변 위치가 그 근거입니다.

거절 사유별로 볼 것

"담보 밖 코드"면 가입한 담보가 뇌출혈 · 뇌졸중뿐인지, "진단확정 아님"이면 판독지 원문과 뇌혈관조영 결과, "고지의무"면 청약서 질문과 가입 전 검사 날짜를 봅니다. 해지된 계약의 부활에서도 다툼이 있었습니다 — 금감원 제2011-60호는 대뇌동맥류 통원 보험금을 받은 뒤 보험료 미납으로 해지된 계약의 부활을 신계약 인수지침으로 거절하기 어렵다고 봤습니다(당시 약관 기준).

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓진단서 — I67.1인지 I72.x인지, 파열 여부, 진단일
• ✓CT 혈관조영 · MRA · 뇌혈관조영 판독지 원문 — 병변 위치와 크기 표현
• ✓가입한 뇌 담보 각각의 별표 — I67 또는 I60~I69가 있는지
• ✓지급사유 표 — 1년 미만 감액 칸, 최초 1회 조건
• ✓수술을 받았다면 수술기록 · 수술확인서(수술비 · 산정특례 확인용)

근거 · 원문

• 질병코드 I67.1 — 파열되지 않은 대뇌동맥류
• 용어 — 뇌동맥류
• 금감원 분쟁조정 제2011-60호 — 대뇌동맥류 보험금 수령 뒤 부활 거절
• 용어 — 산정특례

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