암 진단확정일은 언제인가요?
답
확인한 공개 약관들은 진단확정 시점을 병리 검사(조직 · 세침 · 혈액)의 "결과보고 시점"으로 정합니다. 금감원도 진단서 발급일이 아니라 조직검사 결과보고일이 기준이라 그날이 보장개시 전이면 부지급이 맞다고 안내했고(2023. 12.), 결정례는 검체 채취일이 아니라 최종 보고일로 봤습니다(제2010-55호, 당시 약관 기준).
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
보장개시 전 CT · 초음파에서 "추정 · 의심", 보장개시 뒤 조직검사로 확진
→ 확진일이 기준이라 계약 무효 처리는 부당하다고 본 결정(제98-14호, 당시 약관 기준) · 소비자원 피해구제 사례(2023)
혈액검사는 "가능성", 골수검사로 확정
→ 골수검사 때 확정(제2001-26호, 당시 약관 기준)
약관이 세침검사를 진단방법으로 명시하고 결과에 의심 표현이 없음
→ 세침 최종보고일이 확정일(제2010-55호)
약관이 조직 · 혈액검사만 적었고 세침 결과가 의증
→ 수술 조직검사 확정일(제2011-39호)
왜 날짜가 중요한가
진단확정일이 보장개시일(가입 뒤 90일) 전이면 0원이거나 계약 무효, 감액기간(1~2년) 안이면 50%처럼 하루 차이로 금액이 바뀝니다. 그래서 내시경 · 조직을 뗀 날, 결과가 나온 날, 진단서를 뗀 날이 서로 다르면 약관이 무엇을 기준으로 삼는지가 결론을 가릅니다.
결과보고일이 기준인 이유
확인한 약관 구조는 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직(fixed tissue)검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견으로 진단확정하고, 그 시점을 결과보고 시점으로 둡니다. 금감원 민원사례(2023. 12. 13.)는 조직검사 결과보고일이 보장개시 전이었던 췌장암에서 진단서 발급일을 기준으로 삼을 수 없다고 안내했습니다.
"의심" 소견은 확정이 아니다
병리학적 진단이 가능한 경우 영상 판독의 "추정" 소견은 진단확정이 아니고 조직검사로 확진된 날이 기준이라고 본 결정(제98-14호), 혈액검사 보고서에 백혈병 "가능성"만 적혔다면 골수검사 때 확정이라고 본 결정(제2001-26호)이 있습니다. 둘 다 당시 약관 기준이라 내 약관의 진단확정 조항이 같은지 대조합니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 병리결과지의 결과보고일(검체 채취일과 구분)
- 영상 판독지 · 혈액검사 결과지의 표현 — 의심 · 추정 · 가능성인지
- 약관 「암의 정의 및 진단확정」 조항에 열거된 검사 방법
- 보험증권의 계약일 · 보장개시일 · 감액기간
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.