대장 선종(용종)을 떼면 암 진단비가 나오나요?
답
선종 · 이형성에서 멈춘 용종은 양성 신생물(D12)이라 공개 약관 구조로는 암 · 유사암 · 경계성 어느 칸에도 들지 않는 것이 보통입니다. 떼어 낸 조직의 병리결과지에 선종 안의 암종(점막내암 · 침윤암)이 적혔을 때 비로소 대장점막내암 · 제자리암 · 일반암 칸이 따져집니다.
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
결과지가 선종(저도 · 고도 이형성)
→ 이형성은 정도 표현이지 암 진단 코드가 아닙니다 — 진단비 대상이 아닌 것이 보통
진단서에 D12.6
→ 상세불명의 결장의 양성 신생물 — 제자리암 코드가 아닙니다
결과지에 점막내 암종
→ 대장 점막내암 문답 — 약관 정의 유무가 먼저
용종 제거 비용 · 수술비
→ 진단비와 별개 — 실손은 검진 이상소견에 따른 추가 의료비를 보상, 수술비는 특약의 수술 정의로 봅니다
왜 선종은 안 되나
KCD에서 결장의 선종성 폴립은 D12로 분류되고, 직장의 선종성 폴립도 D12.8입니다. D12는 양성 신생물이라 암 · 제자리암 · 경계성 별표에 들지 않습니다. 공개 약관 한 건은 전암 상태를 암에서 뺀다고 적었고, 대법원 2018다203395도 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤습니다.
흐름 — 결과지가 정한다
내시경으로 용종을 뗀 날은 진단일이 아닐 수 있습니다. 떼어 낸 조직이 병리로 가서 결과지가 나오고(결과보고일이 진단확정일), 그 결과로 진단서 코드가 붙습니다. 그래서 내시경 직후 진단서와 결과 뒤 진단서의 코드가 다를 수 있고, 결과지의 최종 진단명이 칸을 가릅니다.
다음 가입 때 고지
용종 제거가 청약서가 묻는 "수술"인지도 따로 다퉈집니다. 금감원 간편보험 분쟁사례(2024. 6. 13.)는 검진 중 대장내시경 용종제거를 수술로 보아 알리지 않은 것을 고지의무 위반으로 봤습니다. 기록을 보고 사실대로 적는 것이 다툼을 줄입니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 병리결과지 최종 진단명 — 선종 · 이형성인지, 암종이 적혔는지
- 진단서 코드(D12 · D01 · C18~C20)
- 결과보고일
- 내시경 시술기록
근거 · 원문
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이 주제를 한 번에 정리한 글대장용종 제거 암진단비내시경 절제 뒤 조직검사 결과지로 갈리는 선종 · 점막내암 · 상피내암 · 유사암, 코드 · 판례 · 청구 순서진단비 분쟁 · 암 · 뇌 · 심장 — 다른 질문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.