직장 유암종(신경내분비종양)은 일반암인가요?

경우에 따라 달라지는 것

• 2020. 4. 1. 이전에 가입한 약관

  → 가입 시 · 진단 시 KCD 중 하나라도 암이면 지급 대상(금감원 기준)

• 2020. 4. 1. 이후 가입

  → 진단 당시 KCD로 판단 — 8차 시행(2021. 1.) 뒤 진단이면 C20

• KCD 5~7차 시기의 1cm 미만 · 침범 없음

  → 당시 분류는 경계성(D37.5) — 그래도 작성자 불이익 원칙으로 암을 인정한 판결(2017다256828)

• 보험사가 제3 의료기관 재감정을 요구하며 거절

  → KCD · WHO 분류 · 작성자 불이익으로 8,170만 원 지급 결정(소비자원, 2020. 3.)

• CI 중대한 암 특약

  → "침윤파괴적 증식"을 추가 요건으로 읽지 않고 인정(제2018-2호)

KCD 판마다 바뀐 분류

직장 신경내분비종양(유암종)은 4차에서 암(C20), 5~7차에서는 크기 1cm 미만 · 침범 없음 등이 경계성종양(D37.5), 8차(2021. 1.~)에서는 모두 암입니다(금감원 분쟁해결기준). 그래서 같은 진단을 두고 보험사는 경계성종양 금액, 가입자는 일반암을 주장하는 분쟁이 반복됐습니다. 소비자원 분석(2018~2020)에서는 대장암 피해구제 123건 중 88건이 이 종양이었습니다.

대법원 판결

대법원 2017다256828은 1cm 미만 직장 유암종을 진료기록감정이 경계성이라고 했어도, 약관이 인용한 KCD 문언으로 악성으로 읽힐 수 있어 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암이라고 봤습니다. 같은 날 2017다285109는 KCD 6차 기준 소화기관 악성신생물로 본 원심을 확정했고, 그 전 2011다13968도 직장유암종을 암으로 본 원심을 정당하다고 했습니다.

오래된 계약

1995 · 2000년 가입 계약에 현재 분류표를 적용해 경계성종양 40% · 20%만 준 사안에서 소비자원 조정위원회는 가입 당시 약관 · 분류표로 판단해 차액 1,652만 원 지급을 결정했습니다(2016. 11.). 가입 시기의 약관이 어느 KCD를 인용했는지가 출발점입니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓병리결과지 — 크기, 등급(Grade), 침윤 깊이, 형태분류 끝자리
• ✓진단서 코드 C20인지 D37.5인지
• ✓가입일(2020. 4. 1. 전후)과 약관의 판단 시점 문구
• ✓이미 받은 경계성종양 보험금 내역

근거 · 원문

• 금융감독원 분쟁해결기준 — 직장유암종 등 KCD 개정 분쟁(2020. 4. 1. 전후 약관)
• 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 — 1cm 미만 직장 유암종도 암
• 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 — 직장 신경내분비종양, KCD 6차 기준 악성
• 한국소비자원 보도자료(2020. 3. 27.) — 재감정 요구 거절, 8,170만 원 지급
• 질병코드 D37.5 — 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

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