뇌동맥류 진단비 — I67.1 · 모야모야 I67.5, 뇌혈관질환엔 들고 뇌졸중엔 안 드는 구조 · 거절 사례

I67(기타 뇌혈관질환)은 KCD 뇌혈관질환 항목군(I60~I69) 안의 3단위 코드로, 아래 4단위 열 개를 묶는다. 공개된 한 약관에서 확인한 구조는 뇌출혈 I60~I62, 뇌졸중 I60~I63 · I65 · I66, 뇌혈관질환 I60~I69다. I67은 앞의 두 별표에는 없고 마지막 별표에만 있다. "뇌졸중 진단비는 거절, 뇌혈관질환 진단비는 대상"이라는 결론이 갈리는 곳이 여기다.

금감원 결정 두 건이 이 구조를 보여 준다. 제2011-53호는 진단서 코드가 I63.9였지만 회사 1차 자문은 기타 뇌혈관질환(I67), 위원회 전문위원은 상세불명의 뇌혈관질환(I67.9)이 가장 근접하다고 봤고, 그 약관의 뇌졸중(I60~I63 · I65~I66)에 해당하지 않아 거절이 유지됐다. 제2015-12호는 진단서에 파킨슨병(G20) · 대뇌죽상경화증(I67.2) · 경동맥 협착(I65.2)이 함께 적힌 사안인데, 그 약관의 뇌졸중 정의(I60~I63 · I65~I66)에 I67은 없었고 지급을 가른 것은 함께 적힌 I65.2였다.

그러니 I67 계열 진단을 받았다면 먼저 할 일은 가입한 뇌 관련 담보를 전부 꺼내 각 별표에 I67(또는 I60~I69 전체)이 있는지 보는 것이다. 뇌출혈 · 뇌졸중 담보만 있다면 진단비보다는 수술비 · 입원비 · 실손 쪽이 검토 대상이 된다.

• I67.0 파열되지 않은 대뇌동맥의 박리
• I67.1 파열되지 않은 대뇌동맥류
• I67.2 대뇌죽상경화증
• I67.3 진행성 혈관성 백질뇌병증 · I67.4 고혈압성 뇌병증
• I67.5 모야모야병
• I67.6 두개내정맥계통의 비화농성 혈전증 · I67.7 달리 분류되지 않은 대뇌동맥염
• I67.8 기타 명시된 뇌혈관질환 · I67.9 상세불명의 뇌혈관질환

KCD는 뇌동맥류를 파열 여부로 나눈다. 터지지 않은 대뇌동맥류는 I67.1, 터져 거미막하출혈이 생기면 I60 계열이다. I60의 4단위는 출혈이 어느 동맥에서 기원했는지(경동맥사이폰 · 중대뇌동맥 · 전교통동맥 · 후교통동맥 · 뇌기저동맥 · 척추동맥 등)를 나눈다. 확인된 구조에서 I67.1은 뇌혈관질환 담보에만, I60은 뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 세 담보 모두에 든다.

혈관 위치도 코드를 가른다. 대뇌동맥의 박리(파열되지 않은 것)는 I67.0이지만, 뇌전동맥(경동맥 · 척추동맥 등)의 동맥류 · 박리는 I72.0(경동맥) · I72.5(기타 뇌전동맥) · I72.6(척추동맥)으로 I70~I79(동맥 질환) 항목군이다. I60~I69로 짠 별표에는 코드상 들지 않으므로, 진단서에 적힌 코드가 I67인지 I72인지부터 확인한다.

미파열 동맥류로 뇌혈관질환 진단비를 받은 뒤 나중에 파열되는 경우, 담보마다 지급 횟수와 다른 담보와의 관계가 약관에 따로 정해진다. 제2015-12호 사건 약관은 진단급여금을 질병별로 1회의 진단확정에 한해 지급하도록 했다. 가입한 담보의 지급 조건 조항을 함께 본다.

모야모야병은 KCD I67.5로 I67 안이다. 민간 진단비는 확인된 구조에서 뇌혈관질환 담보 쪽이고 뇌출혈 · 뇌졸중 별표에는 들지 않는다. 진단서에 I67.5와 함께 I60~I63 계열 코드가 따로 적혔다면 그 코드는 별도로 각 별표와 대조한다.

건강보험 쪽은 두 갈래다. 첫째, 보건복지부 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표4 희귀질환에 모야모야병(I67.5, 특정기호 V128)이 있다. 등록된 희귀질환자가 등록일부터 5년간 해당 상병으로 진료받으면 본인부담이 요양급여비용총액의 100분의 10이다. 등록은 요양기관에서 확인한 신청서를 공단 또는 요양기관에 내고, 진단확진일부터 30일 이내 신청하면 확진일로 소급, 30일이 지나면 신청일부터 적용된다(제7조). 둘째, 뇌혈관 중증질환 별첨1의 I60~I67에도 들어 있어 별첨1 수술을 받은 경우 최대 30일(V191) 규칙이 있다.

산정특례 등록은 민간 진단비의 지급 요건이 아니다. 진단비는 약관 별표 코드와 진단확정 문구로 따로 판단된다. 다만 산정특례 대상 질환의 비급여 치료는 2026년 5월 개정 실손의 특별약관1(중증 비급여) 쪽으로 분류된다.

I67.2(대뇌죽상경화증)나 I67.9(상세불명의 뇌혈관질환)는 다른 이유로 찍은 MRI · MRA 소견에 붙는 일이 있는 코드다. 문제는 같은 영상을 두고 진단서는 I63(뇌경색증)이나 I65 · I66(협착)을 적었는데 회사 자문은 I67로 보는 경우다. 제2011-53호가 그랬다 — 진단서는 I63.9, 회사 1차 자문은 I67, 2차 자문은 I69, 위원회 전문위원은 I67.9였다. 그 약관에서 I67로 읽히는 순간 뇌졸중 담보 밖이 됐다.

반대로 제2015-12호에서는 진단서에 I67.2와 I65.2가 함께 적혔고, 회사는 협착이 30% 정도로 경미하고 주진단이 파킨슨병이라며 거절했지만, 위원회는 약관이 주진단명일 것이나 병의 경중 · 치료 여부를 요구하지 않는다며 I65.2로 뇌졸중 진단급여금을 인정했다. 함께 적힌 코드 하나하나가 각 별표와 대조된다는 뜻이다.

그래서 판독지 문구가 중요하다. 병변이 협착(I65 · I66)인지, 동맥경화(I67.2)인지, 경색(I63)인지, 이전 영상과 비교해 새로 생긴 것인지를 판독지와 신경학적 검진 기록으로 확인한다. 회사 자문 결과가 진단서와 다르면 자문 원문과 자문의가 본 자료 목록을 받아 대조한다.

부지급 통보서에 적힌 사유를 다음 중 어디에 해당하는지 먼저 나눈다. 사유마다 필요한 자료가 다르다. 재심사 · 제3자 의료판정 · 분쟁조정 · 소멸시효(3년) 같은 절차는 "진단비 부지급 대응" 가이드에 정리돼 있다.

가입 전 사정이 걸리는 경우도 있다. 고지의무에서 제2009-16호는 가입 전 두 차례 고혈압 단기 투약 사실을 알리지 않고 가입한 뒤 뇌출혈이 생긴 사안에서 중과실을 인정해 해지를 정당하다고 봤고, 제2000-25호는 가입 전 검진 혈압 기록만 있고 치료 · 정밀검사가 없던 사안에서 고지할 중요한 사항이 아니라며 뇌경색 사망 보험금을 지급하라고 했다. 질문표가 무엇을 물었는지가 갈랐다.

해지된 계약을 되살릴 때도 다툼이 있었다. 제2011-60호는 계약 유지 중 대뇌동맥류로 통원 보험금을 받은 뒤 보험료 미납으로 해지된 계약의 부활을, 회사가 "대뇌동맥류는 인수 제외"라는 신계약 인수지침으로 거절한 사안이다. 위원회는 부활은 종전 계약의 효력을 회복시키는 것이라 해지 전에 생긴 질병을 신계약 기준으로 심사해 거절하기는 어렵다고 봤다(당시 약관 기준).

• "담보 밖 코드" — 가입한 담보가 뇌출혈 · 뇌졸중뿐인지, 별표에 I67 또는 I60~I69가 있는지
• "진단확정 아님" — 영상 판독지 원문, 뇌혈관조영 · MRA 결과, 진단서의 임상적 추정 / 최종 진단 표시
• "자문 결과 다른 코드" — 자문 원문과 자문의가 본 자료(판독지만인지, 영상 자체인지)
• "면책기간 중 진단" — 그 약관의 보장개시일(제2015-12호 사건 약관은 계약일부터 90일이 지난 다음날)
• "고지의무 위반" — 청약서 질문 문구와 가입 전 진료 · 검사 기록의 날짜

파열로 출혈이 생기면 진단비와 별개로 재해(상해) 담보 다툼이 붙는다. 제99-29호는 종업원과 말다툼 · 몸싸움을 하다 쓰러져 뇌동맥류 파열로 1급 장해가 남은 사안에서, 진료소견서와 자문의가 감정적 흥분을 동반한 몸싸움을 파열의 촉발요인으로 봤다며 외상이 없어도 재해를 부정할 수 없다고 했다. 제98-03호는 감나무에서 떨어져 당일 사망했는데 사망진단서에 뇌동맥류 파열 "병사"가 적힌 사안에서, 응급실 임상기록과 두부 영상의 뇌기저골 골절 · 출혈 소견을 근거로 추락에 의한 재해사망을 인정했다.

반대 방향도 있다. 제2000-48호는 도둑으로 의심받아 추궁당한 뒤 졸중풍이 생겼다는 주장을 입증이 없다며 받아들이지 않았고, 대법원 2000다25965 는 작업 중 뇌교출혈이 평소 고혈압 증세로 생겼다면 우발적인 외래의 사고가 아니라고 봤다. 결론을 가른 것은 의사 소견서의 인과관계 기재와 사고 직후의 영상 · 임상 기록이었다.

실손에서는 진단 코드보다 치료비의 급여 · 비급여와 실제 부담액이 쟁점이 된다. 제2010-69호는 뇌동맥류 파열로 입원한 사안에서 상조회가 병원에 직접 낸 치료비의 처리와, 건강보험 본인부담상한 환급금이 실손 지급 대상이 아니라는 점을 다뤘다(당시 약관 기준).

청구서 · 신분증 · 진단서가 기본이고, 표준약관 제7조의 청구 서류와 제8조의 지급 기한(서류 접수 뒤 3영업일, 조사가 필요하면 사유 통지 후 원칙적으로 30영업일 안) 같은 공통 절차는 "뇌졸중 · 뇌출혈 · 뇌경색 진단비" 가이드에 있다. I67 계열은 코드와 영상이 결론을 갈랐던 결정례가 있어 아래 자료를 함께 낸다.

• 진단서 — 4단위 코드(I67.1 · I67.5 · I67.2 등), 파열 여부, 진단일, 임상적 추정 / 최종 진단 구분
• CT · MRA · CT 혈관조영 · 뇌혈관조영 판독지 원문 — 병변 위치(대뇌동맥인지 경동맥 · 척추동맥인지)
• 수술을 받았다면 수술기록 · 수술확인서 — 수술비 담보와 산정특례(V191) 확인에 쓰인다
• 모야모야병이면 산정특례(희귀질환) 등록 여부 — 진단비 요건은 아니지만 실손 분류에 쓰인다
• 가입 시점 약관의 뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 각 담보 별표