발목 관절증 장해 12급 뒤 물리치료 연장 · 요양비 차액 청구 — 물리치료는 치유 뒤 1년 한정, 요양비는 건강보험 기준이라며 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대전지방법원 2020구단1365 판결

한 줄 결론청구 기각(원고 패) — 물리치료 연장 불승인 · 요양비 일부 부지급 유지

실무 포인트이 사건에서 법원은 공단이 추가상병을 늦게 승인해 근로자가 먼저 치료비를 냈어도, 요양비는 낸 돈 그대로가 아니라 수가 기준으로 다시 계산된다고 봤다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 44만원

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

추가상병으로 승인된 발목 관절증 요양을 마치고 장해 12급을 받은 근로자가 합병증 예방관리 중 물리치료 연장을 신청했고, 공단이 늦게 승인한 수술 때 낸 비용 중 435,930원을 받지 못하자 두 처분을 함께 다퉜다.

1건설현장 근로자가 2011년 12월 크레인으로 쇠파이프를 옮기다 부딪혀 넘어지며 발목 · 경추 · 요추 염좌 등을 입어 요양 승인을 받았다.
22017년 좌측 발목관절증 · 관절 내 유리체 진단을 받아 추가상병을 신청하고 수술을 받았다. 공단은 처음엔 불승인했으나 심사청구가 받아들여져 2018년 2월 승인했다.
32018년 8월 요양을 마치고 발목 기능장해 12급을 받았고, 합병증 예방관리 대상(유효기간 2년)으로 승인되면서 물리치료는 1년으로 정해졌다. 물리치료 연장 신청은 불승인됐다.
4수술 입원 비용을 요양비로 청구했는데, 공단은 MRI 수가 초과분 · 목발 기준액 초과분 · 비급여 치료재료대 · 석고신발 비용 등 435,930원을 주지 않았다. 두 처분 모두 재심사까지 기각됐다.

1당시 합병증 등 예방관리 업무처리규정은 관절손상(12급 이상)의 단위기간을 2년, 필요하면 1회 연장으로 하면서도 물리치료만은 치유일 다음 날부터 1년 안으로 따로 묶어 두었다. 법원은 유효기간이 연장돼도 기간이 정해진 물리치료는 늘어나지 않고, 횟수 초과 규정도 기간 연장 근거가 아니라고 봤다.
2요양비는 산재 요양급여 산정기준에 따로 정한 것이 아니면 건강보험 요양급여기준을 따르므로, 승인이 늦어 먼저 치료비를 냈다는 사정만으로 실제 지출액을 그대로 줘야 하는 것은 아니라고 했다.
3MRI는 건강보험 상대가치점수로 계산한 금액까지만, 목발은 장애인보장구 기준액까지만 인정했고, 영수증에 비급여로 적힌 치료재료대는 뺐다. 석고신발은 2018년부터 산정기준에 들어왔고 그 전 요양에는 종전 기준이 적용된다고 봤다.

청구 기각(원고 패) — 물리치료 연장 불승인 · 요양비 일부 부지급 유지