무릎 연골판 파열로 장해 12급 뒤 외상성 관절염 재요양은 승인 · 인공관절 수술은 불승인 — 감정의가 소견을 바꿔 보존치료 우선이 타당, 청구 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울행정법원 2020구단80946 판결

한 줄 결론청구 기각(원고 패) — 양쪽 무릎 인공관절 전치환술 불승인 유지

실무 포인트재요양에서 특정 수술을 인정받으려면 그 수술이 지금 필요하다는 점을 근로자 쪽이 증명해야 한다 — 처분 직전의 실제 보존치료 이력이 판단을 좌우했다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 산재 · 근로자재해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

양쪽 무릎 반월상연골 파열로 장해 12급을 받은 근로자가 외상성 관절염으로 재요양 · 추가상병을 신청했는데, 공단은 상병은 승인하면서 인공관절 전치환술은 아직 필요 없다며 그 부분만 승인하지 않았다.

11984년부터 한 회사에서 일한 근로자가 2008년 5월 양쪽 무릎 외측 반월상연골 파열 등으로 요양을 승인받았고, 2009년 4월 장해 12급 10호 결정을 받았다.
22019년 8월 양쪽 무릎 외상성 관절염으로 인공관절 전치환술이 필요하다는 주치의 소견에 따라 추가상병 · 재요양을 신청했다.
3공단은 2019년 9월 자문의사회의 공통 의견에 따라 재요양 · 추가상병은 승인하되, 지금은 보존적 치료를 할 때라며 양쪽 인공관절 전치환술은 승인하지 않았다. 심사 · 재심사 청구도 기각됐다.
4근로자는 그 뒤 2019년 12월과 2020년 6월 무릎 관절경 수술을 받았다.

1감정의는 인공관절 필요성은 보존치료를 충분히 했는지, 나이 · 활동도, 관절염 범위를 봐야 한다고 했고, 오른쪽은 켈그렌-로렌스 3단계, 왼쪽은 2단계로 추정했다.
2처음에는 10년간 344회 건강보험 진료를 근거로 보존치료가 충분했다고 봤지만, 처분 직전 무릎 진료 이력이 매우 적었다는 사실을 확인하고 공단 처분이 타당하다고 소견을 정정했다.
3법원은 인공관절은 수명이 대체로 15~20년이라 남은 여명이 긴 사람은 자기 관절을 지키는 방법을 먼저 찾는 것이 좋다는 일반적 의학 지식을 들고, 처분 당시 60세로 재치환이 불가피해 보이는 점, 관절경 수술 뒤 물리치료가 월 1~2회에 그친 점을 들었다.
4여러 감정 결과 중 하나를 택하는 것은 경험칙에 어긋나지 않으면 적법하다며, 자료 변경에 따라 바뀐 감정 의견이 더 믿을 만하고 공단 자문의 소견과도 일치한다고 판단했다.

청구 기각(원고 패) — 양쪽 무릎 인공관절 전치환술 불승인 유지