어깨 회전근개 파열 역행성 인공관절 — 공단은 승인 안 된 수술이라며 14급, 법원은 승인된 진료계획이라 8급 대상이라며 취소

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울행정법원 2023구단63478 판결

한 줄 결론처분 취소(원고 승) — 제14급 제10호 결정 취소

실무 포인트요양 단계에서 승인한 인공관절 수술을 장해 심사에서 "필요 없던 수술"로 돌려 빼는 것은 허용되지 않았다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

건설 현장 일용직이 양 어깨 회전근개 파열을 업무상 질병으로 인정받고 오른 어깨 역행성 인공관절 치환술을 받았는데, 공단이 그 수술은 승인되지 않았다며 빼고 동통 제14급만 정하자 제8급 제6호를 구했다.

1여러 건설 현장에서 일한 일용직 근로자가 2019년 11월 양 어깨 회전근개 파열 · 이두건 염증을 진단받고 2020년 12월 업무상 질병으로 요양 승인을 받았다.
2전원을 승인받은 병원이 "관절경 봉합을 시도하고 안 되면 역행성 인공관절 치환술"이라는 진료계획을 냈고 공단이 승인했다. 근로자는 2021년 8월 오른 어깨 역행성 인공관절 전치환술을 받았다.
32023년 2월 장해급여를 청구하자 공단은 자문회의 소견에 따라 오른 어깨는 승인받지 않은 인공관절 상태라며 양 어깨 동통만 보고 제14급 제10호로 결정했다.

1장해등급 세부기준을 정한 시행규칙 별표 5는 법령의 위임을 받은 법규명령이고, 거기서 인공관절을 넣어 치환한 사람은 팔 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람(제8급 제6호)으로 본다고 했다.
2요양급여와 장해급여는 별개지만, 승인받아 한 인공관절 수술은 그 자체로 장해 요건이 되므로 그 등급을 받으리라는 기대가 생기고 이는 법적으로 보호돼야 한다고 했다. 신뢰보호원칙에 비춰도 공단 조치는 적법하지 않다고 봤다.
3공단은 3차 진료계획 변경승인 때 수술이 빠졌다며 자문의 소견과 내부 전산 화면을 냈지만, 승인서에 불승인 내용이 없고 따로 통지한 증거도 없으며 요양비를 지급했다는 확인원을 공단이 직접 발급해 받아들이지 않았다.
4수술이 실제로 필요하고 적절했는지와 상관없이, 이미 승인하고 요양급여를 준 이상 장해 판정에서 달리 볼 수 없다고 했다.

처분 취소(원고 승) — 제14급 제10호 결정 취소