팔 · 손가락 후유장해 — 어깨 · 팔꿈치 · 손목 운동장해, 손가락 절단 · 강직, 회전근개 파열 분쟁과 진단서

표준약관 장해분류표(<부표 9>)는 "팔"을 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지로, "팔의 3대 관절"을 어깨관절 · 팔꿈치관절(주관절) · 손목관절로 정한다. 손목 아래 손가락은 별도 신체부위(손가락의 장해)이고, 좌 · 우 팔과 좌 · 우 손가락도 각각 다른 부위다. 빗장뼈(쇄골) · 어깨뼈(견갑골)는 팔이 아니라 체간골에 속한다.

"한 팔의 손목 이상을 잃었을 때"(60%)는 손목관절부터(손목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며 팔꿈치관절 상부에서 절단된 경우도 포함한다.

팔은 아홉 항목, 손가락은 여섯 항목이다. 지급률의 결정 규칙이 팔 판정기준 끝에 붙어 있다 — 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에도 생기면 각각 적용하여 합산하고, "1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다."

• 팔 — 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 100 / 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 60
• 팔 — 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 30 · 심한 장해 20 · 뚜렷한 장해 10 · 약간의 장해 5
• 팔 — 가관절이 남아 뚜렷한 장해 20 · 약간의 장해 10 / 뼈에 기형을 남긴 때 5
• 손가락 — 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 55 / 첫째 손가락을 잃었을 때 15 / 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(하나마다) 10
• 손가락 — 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해 30 / 첫째 손가락 10 / 첫째 손가락 이외(하나마다) 5

원문은 팔의 관절기능장해를 "팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다"고 하고 두 가지를 붙인다. 가) 각 관절의 운동범위 측정은 "장해평가시점의 산업재해보상보험법 시행규칙 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다." 나) "관절기능장해를 표시할 경우 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다."

단계는 해당 관절의 운동범위 합계를 정상 운동범위와 비교해 정한다. 3/4 이하면 약간(5%), 1/2 이하면 뚜렷한(10%), 1/4 이하면 심한(20%), 완전 강직(관절굳음)이면 기능을 완전히 잃은 것(30%)이다. 어깨처럼 움직이는 방향이 많은 관절은 굽힘 · 폄 · 벌림 · 돌림 각도를 어떻게 합산했는지가 다툼의 첫 자리다.

나)의 "동시 판단" 문장은 현행 표에서 팔 판정기준에 있다(다리 판정기준에는 같은 문장 대신 동요 전용 비교 문장이 있다). 그래서 팔 장해진단서는 다친 쪽 각도만이 아니라 정상 쪽 측정치가 함께 적혀 있어야 이 문장에 맞는다. 분쟁조정 제2009-74호 사안의 진단서는 어깨 운동제한을 "신전 20/40 · 굴곡 60/150 · 외전 70/150 · 내회전 15/40 · 외회전 15/40"처럼 방향별로 측정각과 기준각을 나란히 적었다(등급식 옛 약관 사안).

어깨 · 팔꿈치 · 손목 중 둘 이상이 굳었으면 관절마다 지급률을 적용해 더한다. 손목은 완전히 굳고 어깨 · 팔꿈치는 조금 움직인다면 손목은 30%, 어깨 · 팔꿈치는 각자의 운동범위 단계로 따로 본다.

나)의 단서가 측정 도구를 바꾼다 — "관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다." 근전도상 완전손상(complete injury)에 도수근력검사(MMT) 0등급(zero)이면 기능을 완전히 잃은 것(30%), 완전손상에 1등급(trace)이면 심한(20%), 불완전한 손상(incomplete injury)에 2등급(poor)이면 뚜렷한(10%), 불완전한 손상에 3등급(fair)이면 약간(5%)이다. 근전도 소견과 근력 등급이 함께 있어야 한다.

분쟁조정 제2010-104호는 자전거 사고로 우측 상완신경총이 손상돼 어깨관절 심한 장해(20%)와 다섯 손가락 뚜렷한 장해(30%)가 남은 사안이다. 보험회사는 둘 다 상완신경총 손상에서 파생했으니 높은 쪽만 준다고 했지만, 위원회는 의료자문상 팔 전체형(whole arm type) 손상은 각 부위 장해를 합산하는 것이 맞고 약관도 상지 장해를 60% 한도로 합산한다고 정한다며 50%를 인정했다. 사고 8개월 뒤 진단서의 영구장해 소견을 부정할 근거도 없다고 봤다.

통증으로 못 쓰는 것과 굳은 것은 다르게 다뤄졌다. 분쟁조정 제2007-25호는 상완골 분쇄골절 · 요골신경 손상 뒤 복합부위통증증후군 2형으로 팔을 거의 못 쓰게 된 사람이 "한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"(옛 등급표 2급)를 주장한 사안에서, 손목 이하는 완전 구축이지만 어깨 · 팔꿈치는 약간 움직이는 불완전 강직이라는 진단서 · 의료자문을 들어 "한팔의 3대 관절 중 1관절"(4급)로 봤다. 통증이 심하다는 사정이 완전 강직을 대신하지 못했다(당시 약관 기준).

장해분류표에는 회전근개 파열이나 오십견이라는 이름의 항목이 없다. 치료 뒤 남은 어깨관절 운동범위 제한이나 근력 저하가 팔 판정기준에 닿는지로 본다. 다툼은 대부분 그 앞 단계, 이 파열이 사고로 생겼는가에서 생긴다.

질병 분류가 출발점이다. KCD는 외상성 회전근개 손상을 S46.0(어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상)에 두고, 외상성으로 명시되지 않은 회전근개 찢김 · 파열은 M75.1(회전근개증후군), 동결견(오십견)은 M75.0(어깨의 유착성 관절낭염)에 둔다. 처음 외상으로 생긴 어깨 탈구는 S43.0, 반복되는 재발성 탈구는 M24.4다. 같은 파열이라도 코드가 S냐 M이냐에 따라 상해 담보와 질병 담보가 갈린다.

상해는 "급격하고도 우연한 외래의 사고"로 입은 손상이고(표준약관 제2조), 대법원 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 했다. 대법원 2018다279217 사건에서도 피보험자가 주장한 어깨 · 팔꿈치의 팔 장해는 인정되지 않았고, 대법원은 그 부분 원심 판단에 증명책임 법리를 오해한 잘못이 없다고 했다. 사고 경위를 적은 초진기록, 판독지의 급성 손상 소견과 퇴행성 소견, 사고 전 같은 어깨의 진료 기록이 판단 재료다.

조사 요구와 지급 지연도 어깨 사안에서 다퉈졌다. 분쟁조정 제2009-74호는 교통사고로 상완골 골절 · 회전근개 파열 관절경 수술을 받은 사람이 2년 뒤 치료받지 않던 의원에서 어깨 운동제한 장해진단을 받아 청구하자, 보험회사가 인감증명서 제출과 병원 동행을 요구하며 지급을 미룬 사안이다. 위원회는 당시 약관이 고지의무 관련 조사에만 동의 의무를 두었고 청구 서류에 합리적 의심을 뒷받침할 반증도 없었다며 지연이자까지 지급하게 했다. 지급사유 조사 동의 조항이 들어간 뒤의 약관이면 조사 거부의 효과가 달라진다는 점도 함께 적혀 있다.

어깨 석회성 건염의 체외충격파는 장해가 아니라 수술비 쪽 분쟁이었다. 분쟁조정 제2009-31호는 결석의 부위 · 정의를 두지 않은 약관에서 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"로 인정했고, 2년 뒤 제2011-33호는 체외충격파치료는 쇄석술과 기전이 다르다며 반대로 봤다.

"관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때"(20%)의 하나가 "인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우"다. 어깨나 팔꿈치에 인공관절 · 인공골두를 넣었으면 운동범위와 관계없이 이 항목에 해당하는 구조이고, 퇴행성 질환이 원인이면 질병 담보, 사고가 원인이면 상해 담보 쪽이다.

가관절은 "충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 불유합 상태"이고 지연유합은 제외한다. 상완골에 가관절이 남거나 요골과 척골 두 뼈 모두에 남으면 뚜렷한(20%), 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 남으면 약간(10%)이다.

"뼈에 기형을 남긴 때"(5%)는 "상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우"다. 손목 골절 뒤 뼈가 비뚤게 붙었다면 이 각도가 진단서에 있어야 한다.

쇄골 골절 뒤 어깨가 안 올라가는 경우는 두 부위를 본다. 쇄골 자체의 변형은 체간골 항목(방사선 검사로 측정한 각 변형 20° 이상이면 뚜렷한 기형)이고, 어깨관절 운동범위 제한은 팔 항목이다. 체간골과 팔은 다른 신체부위다.

손가락 판정은 관절 이름에서 시작한다. "첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다." "다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다."

"손가락을 잃었을 때"는 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽으로 절단되었을 때다. 엄지는 15%, 다른 손가락은 하나마다 10%다.

그보다 끝쪽은 "손가락뼈 일부를 잃었을 때"다 — 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경우이고, "뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다." 끝마디가 부러져 조각이 떨어졌어도 길이가 줄지 않았으면 이 항목이 아니다. 엄지는 10%, 다른 손가락은 하나마다 5%다.

진단서에는 절단 높이가 관절 이름 기준으로 적혀야 한다. "손가락 끝 절단"처럼만 적히면 제1지관절 위인지 아래인지, 길이 단축이 있는지를 다시 확인하게 된다.

"손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때"는 첫째 손가락이면 "중수지관절 또는 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우", 다른 네 손가락이면 "제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하이거나 중수지관절의 굴신운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하인 경우"다. 측정은 팔과 같이 산업재해보상보험법 시행규칙 제47조 제1항 · 제3항의 평균 운동가능영역을 따른다. 손가락은 3/4 · 1/4 같은 다른 단계가 없고 1/2 이하 하나뿐이다.

여러 손가락이 다치면 "지급률은 각각 적용하여 합산한다." 다섯 손가락 모두가 해당하면 개별 합산 대신 5개 손가락 항목(55% · 30%)을 쓰고, 팔 장해와 합쳐 1상지 60% 한도가 걸린다.

치료 과정에서 생긴 다른 손가락 장해는 별개로 다뤄졌다. 분쟁조정 제2010-11호는 왼손 둘째손가락 압궤손상을 치료하려고 1년 뒤 셋째손가락에서 피판을 떼어 이식해 셋째손가락에도 장해가 남은 사안에서, 그 장해는 사고의 직접 결과가 아니라 예견 · 동의 아래 이루어진 의료처치에서 비롯한 것이라며 보상 대상이 아니라고 봤다(당시 약관 기준).

사고 전에 이미 손가락 장해가 있던 경우는 차감 조항이 걸린다. 대법원 2012다25890 은 왼손 엄지 일부가 이미 절단돼 있던 사람이 기계톱 사고로 정중신경이 파열돼 왼손 손가락 모두에 운동장해(30%)가 남은 사안에서, 보장개시 전 원인의 후유장해를 지급된 것으로 보고 차감한다는 특약 조항을 유효로 봤다(보험회사는 기왕장해 지급률 10% 해당액 공제를 주장했다). 대법원 2014다229917 은 이런 차감 조항을 설명하지 않았으면 주장할 수 없다고 봤다. 현행 표준약관은 제4조 ⑪ · ⑫에 같은 구조의 차감 규정을 둔다.

• 첫째 손가락 — 중수지관절 또는 지관절의 굴신운동영역이 정상의 1/2 이하
• 다른 네 손가락 — 제1 · 제2지관절 굴신운동영역의 합이 정상의 1/2 이하, 또는 중수지관절 굴신운동영역이 정상의 1/2 이하
• 여러 손가락 — 각각 적용해 합산, 다섯 손가락 모두면 5개 손가락 항목, 팔과 합쳐 60% 한도

총칙은 "하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다"고 정한다. 신경계 판정기준 다)도 신경계 장해로 생긴 팔 등 다른 부위 장해는 해당 장해로도 평가해 높은 지급률을 적용하게 한다.

대법원 2013다90891 이 계산 순서를 보여준다. 경추척수증(신경계)에서 우측 팔 3대 관절 중 1관절 심한 장해(20%), 우측 다섯 손가락 뚜렷한 장해(30%), 좌측 다섯 손가락 뚜렷한 장해(30%)가 파생하고 별도로 심한 경추 추간판탈출증(20%)이 있던 사안이다. 원심은 네 지급률을 나란히 놓고 가장 높은 30%만 적용해 50%로 봤지만, 대법원은 파생 장해 80%(20+30+30)를 먼저 합산해 신경계 지급률과 비교하고 추간판탈출증 20%를 더해 100%가 된다고 봤다. 1상지 60% 한도는 합산 단계에서 함께 적용한다.

대법원 2011다68302 는 그 비교를 하려면 원인이 된 신경계 장해의 지급률부터 산정해야 하고 파생 장해끼리만 비교하면 안 된다고 했다. 그리고 제2010-104호처럼 의학적으로 팔 전체가 함께 다친 손상은 어깨와 손가락을 파생이 아니라 합산으로 본 결정례가 있다. 파생인지 합산인지는 의학적 소견과 약관의 부위별 규정 둘 다로 본다.

팔 · 손가락 판정기준에는 판정 시기를 따로 정한 문장이 없어 표준약관 제4조 ③의 기본 규칙을 따른다. 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정한다. 대법원 2013다43956 은 장해가 180일 안에 발생했으면 진단확정은 그 뒤여도 된다고 봤다.

골절 수술 뒤에는 측정 시점을 붙잡는 두 문장이 팔 · 손가락 판정기준에 똑같이 있다. "골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다." "관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 않는다."

손목 골절로 금속판을 넣은 채 손목이 굳어 있다면, 금속판이 굳음의 원인인지와 제거 계획 또는 제거 불가 소견이 진단서에 함께 있어야 "제거 후 재평가" 요구에 답할 수 있다. 깁스를 푼 직후에 잰 강직이라면 원문이 장해로 보지 않는 "캐스트로 인한 일시적인 기능장해"인지가 먼저 물어진다.

총칙은 장해진단서에 장해진단명 및 발생시기, 장해의 내용과 그 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 적게 한다. 팔 · 손가락은 각도 · 절단 높이 · 근력 등급이 항목을 정하므로 아래 값이 빠지면 재측정 요구가 거의 반드시 온다.

측정값이 보험회사 의료자문과 다르면 어느 값을 왜 다르게 봤는지(정상 쪽 측정치, 방향별 합산 방법, 신경 손상 여부)를 먼저 받는다. 합의가 안 되면 표준약관 제4조 ⑨에 따라 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 제3자는 의료법 제3조의 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 판정 비용은 회사가 전액 부담한다.

• 어느 쪽(좌 · 우) 어느 관절(어깨 · 팔꿈치 · 손목)인지
• 운동범위 — 방향별 다친 쪽 각도와 정상 쪽 측정치, 합계와 정상 대비 비율, 산재보험법 시행규칙 제47조 기준으로 쟀는지
• 신경 손상이면 — 근전도 결과(완전 · 불완전 손상)와 도수근력검사(MMT) 등급
• 인공관절 · 인공골두 — 수술기록지의 삽입 관절, 삽입 원인(외상 · 퇴행성)
• 가관절 · 기형 — 유합 수술 이력과 불유합 소견, 상완골 · 요골 · 척골의 각 변형 각도
• 손가락 — 절단 높이(지관절 · 제1지관절 기준)와 길이 단축 여부, 관절별 굴신운동영역과 정상 대비 비율
• 금속내고정물 제거 여부 또는 제거 불가 소견, 캐스트 고정 직후의 일시적 강직이 아닌지
• 회전근개 등 힘줄 손상 — 진단 코드(S46.0 · M75.1)와 사고 경위, 판독지의 급성 · 퇴행성 소견
• 영구 · 한시 여부와 근거, 사고와의 인과관계 · 관여도