판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 요건

교통사고 하악골 골절 수술 중 심장 문제로 사망 — 평소 건강했고 중상이었다면 직접 사인은 교통사고 상해

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-2호2001. 01. 16

한 줄 결론인용 — 교통사고와 사망 사이에 인과관계가 없다고 볼 수 없으므로 보험회사는 해당 보험금을 지급해야 한다.

실무 포인트"의학적 직접 사인"과 "법적 인과관계"를 구분해, 사고 상해가 수술을 불러왔고 기존 질환 치료 이력이 없으면 상해사망을 인정했다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

졸음운전으로 트럭을 들이받아 하악골 골절 등을 입은 피보험자가 같은 날 관혈적 정복술 회복 중 혈압 저하로 숨졌고, 부검은 "심장병변에 기인한 마취 중 사망"으로 본 경우, 사망이 교통사고 상해로 인한 것인가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1계약자는 상해보험 등 4건의 보험에 가입했다. 피보험자는 2000. 2. 1. 00:30경 고속도로를 달리다 졸음운전으로 같은 방향의 5톤 트럭을 들이받아 하악골 골절 등을 입었다.
2응급치료 뒤 다른 병원으로 옮겨 15:00~18:00 하악골 골절 관혈적 정복술을 받았고, 회복 중 갑자기 혈압이 떨어져 심폐소생술을 했으나 같은 날 20:20경 사망했다.
3사망진단서는 선행사인 교통사고, 중간선행사인 하악골 골절 · 안면부 비골 골절 · 고혈압 · 당뇨(추정), 직접사인 심근경색(추정)이었다. 보험회사 의뢰 손해사정보고서는 과거 특이사항이 없고 평소 건강했다고 적었다.
4보험회사는 국립과학수사연구소가 "심장병변에 기인한 마취 중 사망"으로 봤고, 대한의사협회도 고도의 심비대 · 중등도 동맥경화 소견을 냈으며, 골절은 생명에 지장을 줄 정도가 아니었다며 교통사고와의 인과관계를 부정했다.

위원회의 판단

1① 곧바로 사망에 이를 치명상은 아니어도 하악골 골절, 비골 골절, 흉부좌상, 다발성 안면부 좌상 및 열창 등 중상이었고, 중환자실 입원 중 하악골 부위 출혈과 2차 오염이 예상되는 긴급 상황에서 수술을 받다 사망했다.
2② 국과수의 결론은 수술 중 사망의 직접 원인에 대한 의학적 판단일 뿐, 선행 교통사고를 고려한 법적 인과관계 판단은 아니라고 했다.
3③ 평소 심장 등 질병 치료를 받은 적 없이 건강했고, 사고 차량 파손이 심했으며 상해가 중했던 점에서 수술 중 발생한 심장병변은 부수적 원인이고 더 직접적인 사망원인은 교통사고 상해라고 했다.
4④ 대한의사협회 회신상 마취 전 평가 · 검사와 마취 과정에 과실이 없어, 의료과실이 개입했다고 볼 증거도 없다고 했다.

결론

인용 — 교통사고와 사망 사이에 인과관계가 없다고 볼 수 없으므로 보험회사는 해당 보험금을 지급해야 한다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

부검의 "의학적 직접 사인"과 보험금 판단의 "법적 인과관계"를 구분했다. 사고 상해가 수술을 불러왔고 기존 질환 치료 이력이 없다는 점이 무게를 가졌다.
손해사정보고서의 "평소 건강" 기록이 신청인 쪽 근거로 쓰였다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

상해보험 약관 보상하는 손해(급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 상해 · 사망)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-2호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.