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손사인SONSAIN

심장 돌연사 재해 · 질병 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

운전하다, 일하다, 술을 마신 뒤 갑자기 숨졌는데 부검이나 검안서에 심근경색 · 관상동맥경화 같은 심장 소견이 나오면 보험사는 질병사망이라며 상해 · 재해 · 교통재해 사망보험금을 거절합니다. 유족은 사고 상황(교통사고 · 추락 · 고온 · 음주 · 익사)이 사망의 원인이었다고 다툽니다. 외부 요인이 사망의 직접적이고 중요한 원인이었는지, 그 증명을 누가 해야 하는지가 핵심입니다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

  • 운전 중 심장 사망은 교통재해인가
  • 기존 심장질환이 있어도 상해사망이 되나
  • 외부 사건이 있었지만 부검 사인이 심장질환이면
  • 감정이 엇갈리면 누가 증명하나

먼저 볼 서류

  • 부검감정서의 사인과 참고사항
  • 시체검안서 · 사망진단서의 사망 종류(병사 · 외인사)와 직접 · 선행사인
  • 사고 당시 환경 자료

첫 단계

사인이 불분명하면 부검 여부를 신중히 정한다

판례 · 분쟁조정 12건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 5대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 1대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 3못 받았다 — 거절 3

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

  • 운전 중 심장마비 · 급성심근경색으로 숨져 교통재해 사망보험금을 청구한다.
  • 작업 중 추락했거나 과로 끝에 쓰러졌는데 부검 사인이 허혈성 심장질환이다.
  • 음주 뒤 고온의 차 안 · 목욕탕에서 숨졌고, 부검서에 관상동맥경화가 함께 적혔다.
  • 교통사고 · 수술 · 식사 같은 상황과 기존 심장질환이 겹쳐 사망 원인을 두고 감정 의견이 엇갈린다.

어디서 갈리나

운전 중 심장 사망은 교통재해인가
운전 중 급성 심근경색으로 숨진 것은 질병이 갑자기 발현된 것이어서 교통재해가 아니라고 확정됐다(대법원 2007. 12. 13. 선고 2007다67920, 당시 약관 기준). 교통재해 담보에도 재해분류표의 "우발적인 외래의 사고" 요건이 적용되므로 탑승 중이었다는 사정만으로는 부족하고, 외래 사고인지를 따로 심리해야 한다고 했다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2009다51318, 당시 약관 기준) — 심장마비가 재해가 아니라고 단정한 판결은 아니다.
기존 심장질환이 있어도 상해사망이 되나
심장 병변이 경도(협착 50% 미만)이고 혈중알코올도 치사 수준이 아니었는데 음주 뒤 외부 기온 30℃ 무렵 햇볕에 노출된 에어컨 고장 차량 안에서 숨진 사건에서, 대법원은 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 질병이 있었어도 외래의 사고라며 원심을 파기했다(대법원 2018. 8. 30. 선고 2018다228356). 만취 상태의 목욕탕 익사도 관상동맥경화가 익사를 배제할 만큼 우월한 사인이라는 보험사의 입증이 없다며 상해사망을 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제2005-87호, 당시 약관 기준).
외부 사건이 있었지만 부검 사인이 심장질환이면
산소용접 중 2.4m 추락 사망은 부검이 고도의 관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환을 사인으로 보고 추락 손상이 미약하다고 해 재해가 부정됐다(금융감독원 분쟁조정 제2003-38호). 반면 선상에서 손발이 묶여 감금된 뒤 숨진 사건은 부검 사인이 급성 심장사(추정)였지만 여러 외상 소견 · 공포 상황 · 심장병 치료력 없음을 들어 재해사망을 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제98-13호). 교통사고 하악골 골절 수술 중 심장 문제로 숨진 사건도 평소 건강했고 중상이었다며 직접 사인을 교통사고 상해로 봤다(금융감독원 분쟁조정 제2001-2호). 세 결정 모두 당시 약관 기준이다.
감정이 엇갈리면 누가 증명하나
요양병원에서 식사 중 쓰러져 숨진 피보험자의 사인을 두고 질식과 급성 심근경색 감정이 엇갈린 사건에서, 대법원은 외래성과 인과관계의 증명책임은 청구자에게 있고 "질식을 배제할 수 없다"는 것만으로는 부족하며 법원이 감정 보완 · 사실조회로 신빙성을 가려야 한다며 일부 인용한 원심을 파기했다(대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216).
기왕증 감액 · 의료과실은
추돌사고 뒤 허혈성 심장질환으로 숨진 사건에서 대법원은 사고와 사망의 인과관계는 인정하되, 기왕증으로 상해가 중하게 된 경우 감액한다는 약관은 사망보험금에도 적용된다고 했다(대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564, 당시 약관 기준). 의사의 진단 지연으로 심근경색 사망에 이르렀어도 외부 작용이 없는 부작위라 상해사망이 아니라고 봤다(금융감독원 분쟁조정 제2011-28호).
과로 · 업무상 질병을 보장하는 담보라면
산재보험법상 업무상 재해 사망을 보장하는 직장인보험에서 근로복지공단이 과로에 따른 급성심장사를 업무상 질병으로 인정하자, 괄호의 "질병 사망 제외"는 업무상 질병까지 빼는 뜻이 아니라며 지급을 결정했다(금융감독원 분쟁조정 제2017-2호). 과로사 관련 특정질병 특약도 허혈성 심장질환 산재 인정과 야간작업 기록으로 지급됐다(금융감독원 분쟁조정 제98-27호, 당시 약관 기준). 일반 재해사망 담보에서는 산재 인정만으로 약관상 재해가 되지 않았다(금융감독원 분쟁조정 제2003-38호, 당시 약관 기준).

내 서류에서 먼저 볼 것

  1. 1부검감정서의 사인과 참고사항 — 관상동맥 협착 정도, 심비대, 혈중알코올, 외상 소견
  2. 2시체검안서 · 사망진단서의 사망 종류(병사 · 외인사)와 직접 · 선행사인
  3. 3사고 당시 환경 자료 — 기온 · 시간 · 장소, 교통사고 경위 자료, 목격자 진술
  4. 4약관의 상해 · 재해 정의, 교통재해 분류표, 기왕증 감액 조항, "질병 사망 제외" 문구
  5. 5산재 관련 담보면 근로복지공단 업무상질병판정서 · 근무 기록
  6. 6생전 심장 치료력 — 치료받은 적이 없다는 사실도 자료가 된다

해결 순서

  1. 1단계사인이 불분명하면 부검 여부를 신중히 정한다 — 금감원 제2005-87호는 부검으로 사인이 익사로 추정됐기에 상해사망이 인정됐다.
  2. 2단계보험사에서 상해 · 재해 부지급 사유를 서면으로 받고, 질병사망보험금은 따로 청구한다.
  3. 3단계부검의 · 담당의에게 외부 요인(고온 · 음주 · 외상 · 질식)이 사망에 미친 영향에 대한 소견을 받는다 — 외래성과 인과관계의 증명책임은 청구인에게 있다(대법원 2022다303216).
  4. 4단계금감원 분쟁조정(금융소비자보호법 제36조) 또는 한국소비자원 피해구제(소비자기본법 제58조)에 낸다. 소송으로 가면 감정이 갈릴 때 감정 보완 · 사실조회를 신청한다.
  5. 5단계보험금청구권 소멸시효는 3년(상법 제662조)이고 재심사 · 협의 중에도 흐른다.

심장 돌연사 재해 · 질병 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

자주 묻는 질문

Q. 운전하다 심장마비로 돌아가셨는데 교통재해 사망보험금이 나오나요?
사인이 질병이면 어렵습니다. 대법원 2007다67920은 운전 중 급성 심근경색 사망을 질병이 갑자기 발현된 것이라며 교통재해가 아니라고 봤고, 2009다51318은 교통재해에도 "우발적인 외래의 사고" 요건이 적용된다고 했습니다. 다만 충돌 같은 외력이 사망에 영향을 줬다면 따로 따져 볼 수 있습니다. 부검 소견, 사고 경위, 차량 손상 정도를 함께 확인해 보세요. 질병사망보험금은 별도로 청구할 수 있습니다.
Q. 부검에서 심장 질환이 나왔으면 끝인가요?
아닙니다. 대법원 2018다228356은 심장 병변이 경도였고 음주 뒤 한낮 햇볕에 노출된 에어컨 고장 차량 안에서 숨진 사건에서 외적 요인이 직접적이고 중요한 원인이면 질병이 있었어도 외래 사고라고 봤고, 금감원 제2005-87호는 관상동맥경화가 있던 목욕탕 익사를 상해사망으로 인정했습니다. 반대로 추락 손상이 미약하고 부검이 심장질환을 사인으로 본 사건은 재해가 부정됐습니다(제2003-38호). 질병의 정도와 외부 요인의 강도를 함께 봐야 합니다.
Q. 일하다 쓰러져 산재로 인정됐는데 보험도 되나요?
담보 문언에 따라 다릅니다. 금감원 제2017-2호는 "산재보험법상 업무상 재해로 사망"을 지급사유로 정한 직장인보험에서 업무상 질병으로 인정된 급성심장사에 보험금을 지급하게 했고, 제98-27호도 과로사 관련 특정질병 특약에서 산재 인정을 근거로 지급하게 했습니다. 하지만 일반 재해사망 담보에서는 산재 인정과 약관상 재해는 요건이 달라 지급되지 않았습니다(제2003-38호). 증권의 담보 이름과 지급사유를 먼저 확인하세요.
Q. 사고 뒤 심장 문제로 돌아가셨는데 보험사가 일부만 준대요.
기왕증 감액 조항 때문일 수 있습니다. 대법원 2002다564는 추돌사고 뒤 허혈성 심장질환으로 숨진 사건에서 사고와 사망의 인과관계는 인정하면서도, 이미 있던 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 감액한다는 약관은 사망보험금에도 적용된다고 했습니다. 감액 조항이 내 약관에 있는지, 보험사가 든 기여도의 근거(부검 · 의료 소견)가 무엇인지 서면으로 받아 확인해 보세요.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글상해와 질병의 구분급격 · 우연 · 외래의 의미, 입증책임, 기왕증 · 체질적 요인과 감액, 상해사망 vs 질병사망(심장 돌연사 · 익사 · 추락 · 고온 · 감염), 재해분류표, 담보별로 갈리는 경우이 주제를 한 번에 정리한 글재해사망 보험금 · 재해사망 특약재해분류표 보장 범위와 제외 항목, 일반사망과 차이, 익사 · 추락 · 열사병 · 감염병, 교통재해, 재해장해, 부지급 대응이 주제를 한 번에 정리한 글사망보험금 분쟁수익자 지정 · 변경(유언 · 상속인), 상속포기와 사망보험금, 재해사망 · 일반사망 구분, 자살 면책 2년, 사인 불명 · 검안서, 청구 서류 · 소멸시효이 주제를 한 번에 정리한 글급성심근경색 · 협심증 보험금 분쟁 사례판례 · 금감원 분쟁조정으로 본 돌연사 · 재해 · 고지의무 쟁점이 주제를 한 번에 정리한 글의료사고 보험금의료사고는 상해인가 질병인가, 오진 · 부작위, 상해사망 · 후유장해 청구, 의료처치 면책과 설명의무, 의료분쟁조정 · 손해배상과의 관계, 시효

진단비 · 질병 분쟁 — 다른 유형

판례 · 분쟁조정은 한 사건의 결론입니다. 내 약관 문구와 진단 · 사고 경위가 어디서 다른지, 손해사정 실무자 · 수험생이 모인 게시판에 물어보세요.

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.