암 진단비 부지급 사례 — 판례 · 분쟁조정으로 본 지급 · 거절 기준(진단확정 · 고지의무 · 실효)

암 진단비가 거절되면 통지서에는 보통 한두 줄의 사유만 적힌다 — "책임개시 전 진단", "약관상 암에 해당하지 않음", "계약 전 알릴의무 위반", "부담보 부위", "계약 실효". 같은 사유로 다툰 사건이 금감원 금융분쟁조정위원회와 법원에 여러 번 올라왔고, 무엇이 결론을 갈랐는지 보면 내 사건에서 어떤 서류를 모아야 할지가 보인다.

이 글의 결론은 모두 "그 사건의 약관과 사실관계" 기준이다. 일반적으로는 이렇게 판단됐지만, 보험사 · 상품 · 판매 시기마다 약관 문언이 다르고, 오래된 결정례는 지금 표준약관과 문언이 달라 같은 사실이라도 결론이 달라질 수 있다. 그래서 사례마다 "내 약관에서 확인할 곳"을 적었다. 금감원 분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르고, 결정례는 비슷한 사건을 볼 때 참고하는 기준선이다.

사례는 쟁점별로 묶었다. 각 사례는 무슨 일이 있었나 → 보험사 주장 → 결론(인용 = 소비자 쪽, 기각 = 보험사 쪽) → 배울 점 · 내 약관에서 확인할 곳 순서다. 금액은 원문에 적힌 것만 옮겼다. 결과지 코드(제자리암 · 경계성 · 점막내암 · 유암종)와 갑상선암 림프절 전이처럼 다른 가이드가 이미 자세히 다룬 쟁점은 한 절로 요약했다.

• 진단확정일과 책임개시(90일) — 사례 1~4
• 결과지 · 진단서 코드 — 이미 다룬 판례 요약
• 고지의무: 검진의 갑상선 결절 · 유방 소견 — 사례 5~7
• 고지의무: 청약 과정 · 모집인 · 사기 취소 — 사례 8~11
• 부담보 — 사례 12
• 해지 · 실효 · 해약 뒤의 암 — 사례 13~16
• 가족형 계약의 피보험자 자격 · 감액 · 재발 — 사례 17과 요약
• 부지급 통지를 받았을 때 확인 순서

암보험은 보통 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 다음 날을 암 보장개시일(책임개시일)로 두고, 그 전에 암으로 진단확정되면 계약을 무효로 하는 조항을 둔다(아래 사례들의 약관이 모두 그랬다). 대법원은 이런 무효 조항을 유효하다고 봤다(97다50091). 그래서 보험사가 "책임개시 전 진단"을 들면 다툼은 진단확정이 어느 검사로, 어느 날 이뤄졌느냐로 옮겨 간다.

아래 사례의 약관은 대체로 "해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로" 진단확정하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 문서화된 임상학적 진단을 인정했다. 지금 표준약관은 진단확정 근거로 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사를 함께 열거한다는 점에서 옛 약관과 다르다 — 같은 사실이라도 가입한 약관의 열거 방법에 따라 결론이 달라질 수 있다.

무슨 일이 있었나 — 1997. 10. 2. 암치료보험(주계약 1,000만원)에 가입했다. 약관상 암 책임개시일은 계약일부터 90일이 지난 다음 날이었다. 가입 71일째인 1997. 12. 10. CT에서 좌측 신뇨관의 돌출종양에 "세포암 추정" 소견이 나왔고, 책임개시 뒤인 1998. 1. 6. 조직검사로 이행상피 세포암이 확진됐다.

보험사 주장 — 조직검사가 아니더라도 임상학적 방법인 CT로 책임개시 전에 암이 확진됐으므로 계약은 무효다.

결론 — 인용. 위원회는 이 약관에서 진단확정은 병리 전문의의 조직 · 혈액검사 현미경 소견으로 하고, 임상학적 진단은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 인정된다고 봤다. 병원 전문의는 CT 판독이 의심 · 추정을 뜻하는 impression일 뿐 확정인 diagnosis가 아니라고 진술했고, 실제로 책임개시 뒤 조직검사가 가능했다. 그래서 조직검사일을 확진일로 보아 무효 처리는 부당하고 암진단 · 입원 · 수술 급여금을 지급하라고 했다.

• 배울 점 — 영상 판독지의 "추정 · 의심"과 병리 결과지의 확정은 다르게 취급됐다. 날짜별로 어떤 검사가 무엇을 말했는지 나눠 적어 본다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 암 진단확정 조항(누가 · 어떤 검사로), 임상학적 진단 예외의 요건, 암 보장개시일 조항, 책임개시 전 진단 시 무효 조항.

무슨 일이 있었나 — 2000. 9. 25. 암보험(암진단보험금 4천만원)에 가입했다. 책임개시일은 계약일부터 90일이 지난 다음 날. 백혈구 수치 이상으로 입원해 2000. 12. 21. 혈액검사(LAP 검사 — 혈액을 현미경으로 보는 검사)와 골수검사를 받았다. 혈액검사 판독보고서에는 LAP 수치가 감소돼 있고 만성골수성백혈병 등으로 감소할 수 있다는 내용이 적혔고, 12. 29. 골수검사 결과 만성골수성백혈병으로 진단됐다.

보험사 주장 — 약관상 진단확정은 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견에 기초하므로, 책임개시 전 혈액검사로 이미 암이 진단됐다.

결론 — 인용. 위원회는 그 혈액검사가 약관이 정한 진단방법에는 해당한다고 보면서도, 보고서에는 백혈병 발병 가능성만 있을 뿐 진단확정이라 볼 내용이 없고, 담당의사도 혈액검사는 보조검사이고 확실한 진단에는 골수검사가 필요하다고 확인했다며 골수검사로 확정된 12. 29.(책임개시 이후)을 진단확정일로 봤다.

• 배울 점 — 약관이 인정하는 검사 방법이라도 결과가 "가능성" 수준이면 진단확정이 아니었다. 담당의사의 확인서가 결정적 자료가 됐다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 진단확정 조항의 검사 열거, 각 검사 결과지의 문구(가능성 · 의심 · 확정)와 결과보고일.

무슨 일이 있었나 — 2001. 1. 17. 질병보험(암진단급여금 15백만원, 암수술비 6백만원)에 가입했고, 암 책임개시일은 2001. 4. 17.이었다. 하루 전인 4. 16. 미세침흡인검사(FNA)에서 유두상 악성신생물 소견이 나왔다. 10. 23. 갑상선 절제술을 받았고 10. 30. 조직검사에서 같은 결과가 나왔다. 보험사는 11. 23. 계약을 무효 처리했다.

보험사 주장 — 조직생검은 변별력이 뛰어난 유력한 진단방법이라 4. 16.에 최종 진단확정이 됐다.

결론 — 인용. 약관은 진단확정을 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사의 현미경 소견으로만 적었다. 위원회는 FNA가 주사기로 세포를 빼내 보는 세포검사로 약관이 정한 "조직" 검사가 아니고, 병리학상 주로 암을 선별하는 방법이라 의심되면 조직검사로 확진하는 것이 일반적이라고 봤다. 책임개시 전 FNA 결과를 이유로 한 무효 처리는 부당하다고 했다.

같은 검사, 반대 결론 — 제2005-33호는 약관의 "미세침흡인검사(Biopsy)"에 세포검사(Cytology)도 포함된다며 책임개시 전 확정진단으로 보아 무효를 정당하다고 했고, 제2010-55호는 약관이 FNA를 진단방법으로 명시했다며 그 최종보고일을 확정일로 봤다. 반대로 제2011-39호는 약관에 FNA가 없고 결과도 "의증"이면 조직검사 확정일이 진단일이라고 했다. 갈림길은 검사 이름이 아니라 그 약관의 진단확정 문언과 결과지의 표현이었다.

• 배울 점 — 갑상선암은 세침검사 → 수술 조직검사 순서라 두 날짜가 몇 달 벌어지기 쉽다. 책임개시일이나 감액기간 경계에 걸리면 어느 날짜가 기준인지가 지급 여부와 금액을 바꾼다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 진단확정 조항에 미세바늘(미세침)흡인검사가 들어 있는지, FNA 결과지가 "의심 · 의증"인지 "악성"인지, 결과보고일. 세침검사와 진단확정일은 "갑상선암 · 유사암(소액암) 진단비" 가이드에 자세히 있다.

무슨 일이 있었나 — 1999. 12. 24. 자녀를 피보험자로 건강보험에 가입했다. 피보험자는 2006. 5. 10. 초음파에서 13cm 난소 종괴를 진단받고 정밀검사를 거절했고, 5. 19. 다른 병원에서 골반 내 악성종양(의증) 진단을 받았다. 15cm 종양이 만져지고 CT에서 악성종양이 의심돼 수술 날짜까지 잡았지만 본인이 거부했고, 7. 25. 실신해 병원으로 옮겨진 뒤 사망했다(사인: 난소암 의증).

보험사 주장 — 확정진단이 아니라 의증일 뿐이고, 제3 의료기관 자문도 "난소암으로 확진할 수 없고 난소종양 의증으로 추정"이라고 했다.

결론 — 인용. 약관은 병리 진단을 원칙으로 하되 "병리학적 진단이 가능하지 않을 때"는 문서화된 임상학적 진단을 인정했다. 위원회는 난소암은 수술로만 조직검사가 가능해 수술 전에는 불가능하므로 여기에 해당한다고 봤고, 3개 병원의 의증 진단 기록, 사망진단서, 2개월간의 경과, 제3 의료기관의 "가능성이 높다" 진술을 종합해 진단확정으로 봤다. 가입 6년 이상 지나 자각된 병이고 미혼 피보험자가 개복수술을 거부한 사정도 이해할 수 있어 보험금을 노린 거부로 보기 어렵다고 했다.

• 배울 점 — 임상학적 진단 예외는 "병리 진단이 가능하지 않을 때"에만 열렸다. 사례 1처럼 조직검사가 가능했으면 영상 소견만으로는 확정이 되지 않았다. 대법원 2018다203395 도 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다.
• 반대 방향의 예 — 금감원 제2019-5호는 임상의(비뇨기과)의 방광암 진단을 병리학적 진단확정으로 인정했다. 누가 진단했는지보다 약관이 요구한 근거가 갖춰졌는지가 기준이었다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 임상학적 진단 예외 문언, 조직검사를 못 한 사정(상태 악화 · 사망 · 부위)을 보여 주는 진료기록.

"약관상 암이 아니다"라는 거절은 결과지의 병리 진단과 진단서의 질병코드가 약관 별표의 어느 칸에 드는지의 문제다. 아래 사건들은 "암 진단비 분쟁 유형별 정리" · "제자리암 · 경계성종양 · 유사암 · 소액암 · 고액암" · "전이암 · 원발암 · 재진단암" 가이드에 사실관계까지 정리돼 있어 결론만 적는다. 공통점은 진단서 코드 한 줄이 결론이 아니고, 병리 결과와 가입 시점 약관이 인용한 KCD 문언이 결론을 정했다는 것이다.

• 대법원 2017다256828 — 1cm 미만 직장 유암종, 감정은 경계성이었지만 약관이 인용한 KCD 문언상 악성으로 읽혀 작성자 불이익 원칙으로 암 인정
• 대법원 2018다203395 — 병리학적 진단을 정한 약관에서 병리상 양성이면 임상적으로 악성에 준해도 암 아님
• 대법원 2010다93011 — 진단서에 D01(제자리암)이 적혀도 점막내암이 KCD상 악성 신생물인지 다시 심리하라
• 제2001-43호 — 비전형적 뇌수막종(D32.9, 양성), 다른 보험사가 암으로 지급했어도 이 약관상 암 아님
• 제2011-46호 — 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)은 소아암 분류표에 없어 지급 대상 아님
• 제2012-14호 · 제2011-35호 — 약관이 인용한 KCD 차수와 분류 개정, 문언이 불명확하면 소비자에게 유리하게
• 대법원 2023다250746 등 — 갑상선암 림프절 전이의 원발부위 기준 조항은 설명의무 대상

갑상선암 · 유방암 분쟁에서 자주 나오는 거절 사유가 "가입 전 검진 소견을 알리지 않았다"다. 결론은 소견의 내용(경과관찰인지, 정밀검사 · 추적검사 권유인지), 청약서 질문의 문언, 계약자가 무엇을 알았는지로 갈렸다. 판례 · 결정례로 이미 확인된 기준선은 아래와 같고, 사례 5~7은 그 사이에서 결론이 갈린 사건이다.

• 대법원 2009다103349 · 제2013-4호 — 건강검진의 갑상선 결절 "특별한 치료 불필요 · 경과관찰" 미고지는 고의 · 중과실이 아니다
• 제2008-2호 — 검진 기록에 유방결절과 초음파 권유가 적혀 있고 본인도 들었다면 "염려 말라"는 말을 믿었어도 중과실, 같은 결절이 1년 뒤 유방암이면 해지 · 부지급 정당
• 제2009-75호 — 청약서의 정밀검사 예시에 초음파가 없어도 갑상선 양성결절 진단 미고지는 위반

무슨 일이 있었나 — 2003. 5. 16. 외과의원 초음파에서 갑상선 낭종 2개가 발견돼 대학병원에서 양성 소견을 회신받았다. 2003. 9. 4. 대학병원 초음파에서 결절(1.0 × 0.8㎝)이, 다음 날 미세침흡인검사에서 결절성 갑상선선종이 진단돼 6개월 뒤 추적관찰 소견을 받았다. 2004. 1. 29. 건강보험에 가입하면서 "최근 5년 이내에 … 수술, 정밀검사(심전도, X선, 혈액검사, 종합건강진단 등)를 받은 적이 있습니까?"에 "아니오"라고 적었다. 2005. 9. 20. 갑상선 유두암(C73) 진단을 받고 전절제술 · 전경부 임파선 제거술을 받았고, 보험사는 11. 7. 계약을 해지했다.

계약자 주장과 보험사 처리 — 계약자는 초음파 · 세침검사가 청약서에 열거된 정밀검사가 아니어서 알릴 대상이 아니라고 다퉜고, 보험사는 알릴의무 위반으로 해지하고 보험금을 지급하지 않았다.

결론 — 기각. 위원회는 괄호 안 항목이 예시이고, 미세침흡인검사는 정확도 약 95%의 갑상선암 수술 전 진단방법이라 정밀검사임을 쉽게 알 수 있다고 봤다. 가입 약 8개월 전부터 두 차례 검사로 결절이 발견되고 추적관찰 소견까지 있었으므로 고의 또는 중과실이 있고, 위반 사실과 사고 사이 인과관계가 조금이라도 엿보이면 지급의무가 없다는 대법원 판례에 비추어 갑상선암과의 인과관계도 인정했다.

• 배울 점 — "양성"이라고 들었어도 진단 목적의 세침검사를 받았고 추적관찰이 지시됐다는 점이 경과관찰 사건(제2013-4호)과 결론을 갈랐다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 청약서 질문의 기간 · 검사 예시 문언, 가입 전 검진 결과지의 권고 문구(경과관찰 · 추적검사 · 정밀검사).

무슨 일이 있었나 — 2002. 12. 왼쪽 유방에 몽우리가 만져져 12. 26. 유방 X선 촬영과 초음파를 받았고, 암이 아니라는 진단과 6개월 뒤 검진 권유를 받았다. 2003. 4. 4. 종신보험(월 보험료 81,700원, 암보장특약 등)에 가입하며 5년 내 정밀검사 · 암 진단 · 치료 · 유방질환 질문에 모두 "아니오"라고 답했다. 7. 21. 유방암 진단, 7. 29. 유방 전 절제수술을 받고 11일 입원했다. 보험사는 지급을 거절하고 9. 19. 계약을 해지했다.

보험사 주장 — 가입 3개월여 만에 검사받았던 같은 부위에서 암이 나왔으니 가입 전 이미 암이 진행 중이었고, 병명을 몰랐더라도 그 정도 병증 · 자각증세는 반드시 알려야 할 중요한 사항이다.

결론 — 인용. 판독소견은 비대칭 음영이 있다는 것뿐 악성이 아니었고, 청약서가 참조하게 한 건강상태표의 열거 질환에도 해당하지 않았다. 위원회는 특별한 이상이 없다는 정밀검사 결과는 청약서가 예시한 중요사항 수준의 위험요소가 아니고, 계약자가 유방질환을 알았다는 증거도 없어 고의 · 중과실에 의한 위반이 아니라며 해지를 취소하고 암 관련 보험금을 지급하라고 했다.

• 배울 점 — 가입 직후 같은 부위에서 암이 나왔다는 사정만으로 계약자가 알았다고 보지 않았다. 사례 5 · 제2008-2호와 갈린 지점은 결과가 "이상 없음"이었는지, 추가 · 정밀검사가 지시됐는지였다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 판독지 · 결과지의 권고 문구(정기검진인지 추가검사인지), 청약서 질문과 그 질문이 참조하게 한 질환 목록.

무엇인가 — 정식 조정결정이 아니라 금감원이 고지의무 유의사항을 안내하며 든 분쟁 · 판례 사례다. 유방촬영에서 결절이 의심돼 "초음파 검사 요망" 소견과 추가 검사를 받고도 간편고지 보험의 추가검사 필요소견 질문에 "아니오"로 답한 뒤 2023. 2. 23. 유방암으로 청구한 사례는 계약 해지 · 부지급됐다. 2017~2018년 혀의 염증 · 종양 진단 · 치료를 알리지 않고 2019. 8. 19. 가입한 뒤 2020. 12. 9. 설암으로 청구한 사례는 소송에서 계약자가 졌다.

금감원이 정리한 기준 — 의심소견 · 추가검사 · 병력을 알리지 않은 경우는 대체로 해지 · 부지급이 타당하다. 반대로 위반 사실과 사고 사이 인과관계가 없으면 해지돼도 보험금은 받을 수 있고, 해지권은 위반을 안 날부터 1개월 · 계약일부터 3년 · 보장개시일부터 보험금 지급 없이 2년이 지나면 제한되며, 설계사가 고지를 방해한 경우에도 해지할 수 없다. 청약서에 적지 않고 설계사에게만 말한 것은 고지의 효력이 없다고 안내했다.

• 배울 점 — 간편고지(간편심사) 상품은 질문 자체가 다르므로 그 상품 청약서 문구가 기준이다. 보도자료의 정의상 추가검사에는 치료 없이 하는 정기검사 · 추적관찰이 들어가지 않는다. 금감원 제2026-8호도 이상이 없어 혈소판 수치만 보려고 권유한 일반혈액검사는 추적관찰이지 추가검사가 아니라고 봤다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 청약서 질문의 기간(3개월 · 1년 · 5년)과 대상(의심소견 · 추가검사 · 투약 일수), 검진 결과지에 "요망 · 권유"가 적혔는지.

고지는 청약서를 통해 회사에 해야 한다는 것이 원칙이다 — 설계사에게 말한 것만으로는 고지가 되지 않는다. 반면 회사가 질문 · 설명을 제대로 하지 않은 사정이 있으면 위반을 적용하지 못한 결정도 있다. 해지가 정당해도 위반 사실과 암 사이 인과관계가 없으면 해지 전 보험금은 지급되는데(상법 제655조 단서), 대법원은 인과관계가 조금이라도 있으면 지급을 거절할 수 있다고 봤고(2024다272941), 인과관계가 없어도 해지 자체는 된다고 했다(2010다25353). 자세한 기준은 "고지의무 위반 사례" 가이드에 있다.

무슨 일이 있었나 — 남편을 피보험자로 특정암(위암 · 간암 · 폐암) 진단자금 1천만원을 보장하는 보험에 가입하며 "최근 5년 이내 암으로 치료 · 복약 · 입원 · 수술 · 정밀검사" 질문에 해당 없다고 적고 자필서명했다. 피보험자는 가입 전인 1995. 6. 14. 대장암(선암) 수술을 받고 6개월간 항암제를 매일 투약받았다. 2001. 3. 6. CT · 혈청검사로 간암(의증) 진단을 받았고, 보고서에는 선암에서 전이됐을 가능성이 가장 크다고 적혔다. 모집인은 가입 때 과거 암 수술 사실을 들었지만 지금은 치료가 없다고 해 계약을 받았다고 진술했다.

보험사 주장 — 대장암 치료 사실을 알리지 않았으므로 해지하고 암 보험금을 지급하지 않는다.

결론 — 기각 취지. 위원회는 5년 내 수개월 항암 투약을 하고도 해당 없다고 적고 서명했으므로 고의 · 중과실이 있다고 봤다. 모집인에게는 고지수령권이 없고, 고지의무 위반 해지는 법률로 정해진 사항이라 설명의무 대상이 아니라는 대법원 판례를 들어 모집인이 들었다는 사정으로 위반이 없어지지 않는다고 했다. 간암은 원발성보다 전이성이 많고 CT 보고서가 대장암 전이 가능성을 가장 크게 봤으므로 인과관계도 있다고 했다. 인과관계가 없다는 증명은 계약자 측 몫이었다.

• 배울 점 — 설계사에게 말한 병력은 고지로 인정되지 않았다. 청약서에 적힌 답이 기준이었다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 청약서 사본(내가 쓴 답 · 서명), 전화 · 모바일 가입이면 녹취, 약관의 인과관계 조항.

무슨 일이 있었나 — 1999. 12. 7. 건강보험(암치료자금 3천만원)에 가입했다. 가입 전 1997. 9. 13. 만성위염 진단 뒤 1999. 12. 3.까지 수십 차례 통원하며 7일 이상 투약 치료를 받았는데, 청약서에는 자궁근종 치료만 적혔고 위염은 없었다. 자필서명란에는 함께 있던 생질녀가 모집인의 말에 따라 대신 서명했다. 2001. 7. 20. 위암 진단을 받았고 보험사는 9. 13. 계약을 해지했다.

보험사 주장 — 위염 치료를 알리지 않았고, 위염은 위암으로 진행된다고 알려져 있어 인과관계도 있다.

결론 — 인용. 위원회는 청약서가 5년 내 위염 등으로 7일 이상 치료를 물었으니 원래는 알려야 할 사항이라고 하면서도, 보험자는 약관의 중요한 내용을 설명해야 하고(상법 제638조의3, 약관규제법 제3조) 계약자가 직접 서명하지 않은 상태에서 모집인이 아픈 데가 없냐고 물은 것만으로는 알릴 사항을 설명했다고 보기 어렵다고 했다. 위반을 적용할 수 없으니 인과관계는 볼 필요도 없다며 계약을 원상회복하고 암치료자금을 지급하라고 했다.

• 배울 점 — 사례 8과 같은 시기, 같은 "모집인" 쟁점인데 결론이 반대였다. 갈린 지점은 계약자가 청약서에 직접 답하고 서명했는지, 회사 쪽이 무엇을 물었고 설명했는지였다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 청약서의 서명 필적과 작성자, 모집 당시 상황을 아는 사람의 진술, 비대면 가입이면 녹취 파일.

무슨 일이 있었나 — 1995. 10. 20. 위내시경에서 만성위염 진단을 받고 2일분 약을 먹었고, 그 뒤 1996. 5. 25.~5. 27.(3일) 등 몇 차례 같은 의원에서 치료받았다. 1999. 4월부터 전화 권유를 받아 5. 7. 팩스로 받은 청약서를 작성해 보냈고, 계약은 5. 15. 체결됐다(월 보험료 17,480원, 암진단확정금 4,000만원 등). 1999. 8. 20. 위암 확정 진단을 받고 위아전절제술을 받자 보험사는 10. 6. 계약을 해지했다.

보험사 주장 — 서면 질문 사항은 중요한 사항으로 추정되고, 계약 체결 당시(5. 15.)에도 치료 중이었다.

결론 — 인용. 팩스 청약서는 "최근 5년 이내 아래 병명이나 증상으로 진료 · 치료 · 투약 … 받은 적"만 물었다. 위원회는 표준청약서와 크게 다른 포괄적 약식청약서의 질문은 표준청약서(계속 7일 이상 치료 등)를 기준으로 좁혀 읽어야 하는데 최장 치료가 3일이라 위반이 아니라고 봤다. 질의응답 없이 팩스로 청약한 경위, 만성위염이 성인 내시경에서 흔한 소견이라는 전문의 소견에 비추어 고의 · 중과실도 없고, 고지 시기는 약관이 정한 청약 시점(5. 7.)이 기준이라 그 뒤 통원은 문제 되지 않는다고 했다.

• 배울 점 — 질문 문언이 넓을수록 "서면 질문 = 중요사항" 추정이 그대로 적용되지 않았다. 고지 기준 시점은 상법(계약 체결 시)보다 계약자에게 유리한 약관(청약 시)이 적용됐다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 청약서 질문의 기간 · 일수 조건(7일 이상 치료 · 30일 이상 투약 등), 청약일과 승낙일, 약관의 고지 시점 문구.

무슨 일이 있었나 — 2014. 11. 19. 어머니를 피보험자로 상조보험(질병사망 장례서비스지원금 · 장례비용 합계 2천만원)에 가입했다. 피보험자는 2005. 12. 9. 유방절제술을 받았고 2009. 11. 28.~2011. 1. 24. 놀바덱스(유방암 항악성 종양제)를 투약받았는데, "최근 5년 이내 … 투약" 질문에 "아니오"라고 적었다. 2015. 12. 31. 급성심근경색으로 사망했다.

보험사 주장 — 지급을 거절하고, 암 병력을 숨긴 사기에 의한 계약이라며 계약 취소를 통지했다.

결론 — 인용. 투약 미고지는 인정되지만 수술은 알릴의무 기간 밖이었고, 주치의는 완치 뒤 예방 목적 투약이며 재발 · 전이가 없었다고 했다. 투약과 심근경색 사이 인과관계가 없다는 주장에 보험사도 이의가 없었다. 위원회는 약관이 "암 진단확정 후 이를 숨기고 가입"을 "대리진단 · 약물사용 · 진단서 위변조"와 나란히 적었으므로 사기에 의한 계약이 되려면 적극적인 은폐나 증거 조작에 이르러야 하고, 보험사가 사기를 증명하지 못했다며 보험금을 지급하라고 했다.

• 배울 점 — 알릴의무 위반(해지 · 인과관계로 판단)과 사기에 의한 계약(취소 · 보험사가 증명)은 요건이 다르다. 대법원 2010도6910 도 고지의무 위반만으로 보험금 사기의 기망을 단정할 수 없다고 했다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — "사기에 의한 계약" 조항의 문언과 취소 기간, 알릴의무 위반 조항의 인과관계 단서.

무슨 일이 있었나 — 2006. 1. 24. 건강검진에서 왼쪽 유방 양성 석회화(확대촬영 권고)와 갑상선 결절(12개월 뒤 재검)이 나왔고, 5. 25. 보험사 검진센터에서도 같은 소견이 나왔다. 계약은 5. 29. "유방질병 2년, 갑상선질병 전기간" 부담보 조건의 특별조건부 인수특약으로 체결된 것으로 돼 있었다. 2007. 1. 10. 우측 유방암 진단을 받고 유방절제술 뒤 8일 입원하자 보험사는 유방질병 2년 부담보라며 암진단자금 등을 거절했다.

계약자 주장 — 설계사가 서명란에 이름과 서명만 하라고 해서 했을 뿐 부담보 부위 · 내용은 설명받지도 직접 쓰지도 않았다.

결론 — 기각. 청약서의 알릴의무 질문(5년 내 갑상선 · 유방 질환)에 "예"라고 답하고 서명했고, 두 특약신청서 모두 부담보 부위 · 기간과 "안내사항을 인지함과 동시에 이에 대해 이의가 없음을 확인"한다는 문구 아래 성명 · 서명이 있었다. 양측이 합의해 맡긴 필적감정에서 본인 필적과 동일성이 높다고 나와, 반증이 없는 한 부담보 조건으로 체결됐다고 봤다.

• 배울 점 — 부담보 조건은 특약신청서에 적히고, "서명만 했다"는 주장은 반증이 없으면 받아들여지지 않았다. 가입 때 받은 서류에서 부담보 부위 · 기간을 확인해 두는 것이 가장 확실하다.
• 다음 질문 — 부담보 부위의 암이어도 납입면제는 따로 본다. 금감원 제2018-7호는 부담보 부위 암이라 진단비는 면책이어도 납입면제는 요건이 다른 별개 혜택이라 인정했다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 증권 · 특약신청서의 부담보 부위(질병 · 신체 부위 분류)와 기간, 기간의 시작일, 진단일이 그 기간 안인지.

고지의무 위반으로 해지돼도 위반 사실과 암 사이 인과관계가 없으면 해지 전에 생긴 보험사고의 보험금은 지급된다(상법 제655조 단서). 그래서 다툼은 "해지 전 사고"가 어디까지냐로 간다. 보험료가 밀린 계약은 실효 절차(납입최고)가 제대로 이뤄졌는지가, 해약한 계약은 되살린 방법이 문제가 된다. 아래는 그 세 갈래의 사례다.

제2000-8호(인용) — 만성 두드러기 통원 치료를 알리지 않고 암치료특약부 종신보험에 가입했고, 1999. 11. 12. 대퇴부 종양이 암으로 확진됐다. 보험사는 첫 병원의 암 관련 보험금 25,028,000원만 지급한 뒤 해지하고, 특약 단서(인과관계 없는 해지면 진단확정일부터 180일 안에 그 암으로 사망하거나 1급 장해가 된 경우에만 지급)를 통보했다. 위원회는 암은 치료 · 입원 · 수술이 시차를 두고 생길 개연성이 매우 커 진단 확정부터 치료 종료까지를 하나의 보험사고로 보아야 하므로 해지 효력이 미치지 않고, 그 단서는 상법 제655조 단서를 계약자에게 불리하게 바꾼 것이라 제663조에 따라 무효라고 했다.

제2001-7호(인용) — 뇌종양 진단 뒤 보험사가 암진단비 · 입원비 등 13,336천원을 지급하고, 가입 전 지방간 50일 투약을 알리지 않았다며 해지했다. 피보험자는 치료를 이어 가다 1999. 3. 5. 뇌종양으로 사망했고, 보험사는 180일 조항을 들어 암사망보험금을 거절했다. 위원회는 진단 · 입원 · 수술 · 사망을 일련의 단일한 사고로 보고 180일 조항은 무효라며 암사망보험금을 지급하라고 했다.

제2019-2호(기각) — 관절염 · 만성위염 투약을 알리지 않은 계약이 간암 진단 뒤 2017. 6. 20. 해지됐다. 보험사는 위반이 암 진단에 영향을 주지 않았다고 인정해 해지 전 보험금은 지급했다. 피보험자가 7. 21. 간암으로 사망해 질병사망보험금을 청구하자, 위원회는 그 특약의 지급사유가 "보험기간 중 질병의 직접결과로써 사망"이라 사망이 실제로 일어나야 보험사고가 생기고, 진단만으로 사망이 필연적으로 예견된다고 앞당겨지지 않는다며(대법원 2010다66835 같은 취지) 해지 뒤 사망은 해지 전 사고가 아니라고 했다. 해지 후 사망까지의 입원보험금은 다툼 없이 지급 예정이었다.

• 배울 점 — 해지 전 사고의 범위는 담보마다 다르다. 진단비 담보의 사고는 진단, 사망 담보의 사고는 사망이다. 2000 · 2001년 결정은 사망까지 하나의 사고로 봤지만 2019년 결정은 달리 봤다 — 지금 판단은 최근 결정 쪽에 가깝다고 보는 것이 안전하다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 해지 통지일, 담보별 지급사유 문언("보험기간 중 사망" 등), 해지 전에 이미 받은 보험금 내역, 해지 뒤 입원 · 수술 보험금이 남아 있는지.

무슨 일이 있었나 — 1995. 10. 20. 방문수금 방식 보험(가입금액 10,000천원)에 가입했다. 계약은 1996. 11. 1. 실효돼 부활, 1997. 2. 1. 다시 실효돼 4. 23. 부활청약, 7. 1. 또 실효됐다. 피보험자는 1997. 6. 23. 간암 진단을 받고 10. 10. 사망했다.

보험사 주장 — 모집인이 방문했지만 부재 중이어서 이웃 주민에게 "수금방문확인 및 효력상실예고 안내 수령증"에 날인을 받았다. 2차 부활 뒤 책임개시일(90일) 안의 간암 진단이고 3차 실효 뒤 사망이므로 지급 책임이 없다.

결론 — 인용. 약관은 방문수금 계약에서 회사의 수금 불이행으로 못 낸 경우 유예기간 동안 효력을 유지하고, 유예기간이 끝나기 10일 전까지 서면으로 알리도록 했다. 위원회는 이웃의 날인은 아무도 없었다는 사실만 확인할 뿐이고 수령증이 계약자에게 전달되지 않은 채 실효됐으므로 2차 실효는 효력이 없어 부활청약과 관계없이 계약이 계속 유지된다고 봤다. 3차 실효 전도 같은 방식이어서 계약이 유효한 상태에서 사망했다며 3대성인병 사망보험금을 지급하라고 했다.

• 배울 점 — 실효가 무효면 그 뒤 "부활 뒤 90일 안의 진단"이라는 항변도 함께 무너졌다. 부활한 계약에서 암 책임개시일이 다시 계산되는지는 약관 문언으로 따로 본다(제2016-13호는 부활일부터 감액기간을 다시 센 처리를 부당하다고 봤다).
• 내 약관에서 확인할 곳 — 납입최고(실효 예고)를 언제 · 어떤 방법으로 받았는지, 실효 · 부활 날짜, 부활 계약의 책임개시 조항.

무슨 일이 있었나 — 암진단 · 수술 · 방사선 · 입원급여금을 보장하는 가족 보험이 8회 납입 뒤 잔고 부족으로 보험료가 빠지지 않았다. 보험사는 납입최고안내장을 보통우편으로 보낸 뒤 해지하고 계약해지확정통지서를 등기로 보냈다. 그 뒤 종피보험자가 백혈병 진단을 받았다.

보험사 주장 — 등기 통지서가 반송되지 않았고, 계약자가 전화 상담 센터에 부활 절차와 미납보험료를 문의한 적이 있어 실효 사실을 알았다.

결론 — 기각 취지. 위원회는 보통우편 최고의 도달에 대한 객관적 증거는 없다고 하면서도, 계약자가 주소를 옮긴 적이 없고, 최고 내용이 담긴 해지확정통지서가 등기로 보내져 도달이 추정되며, 전화로 미납보험료 납부 방법과 부활을 문의하는 과정에서 최고가 자연스럽게 이뤄졌을 것이라며 지급책임이 없다고 했다.

• 대비 — 대법원은 보통우편 최고서는 도달이 추정되지 않고 보험사가 도달을 입증해야 하며, 연체 당연실효 약관은 무효라고 했다(2000다25002). 금감원 제2009-81호도 해지 전 최고를 했다는 입증이 없으면 실효 해지는 무효라며 암보험금을 지급하게 했다. 이 결정은 정황으로 추정한 옛 판단이라 현행 판례와 방향이 다를 수 있다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 납입최고의 방법(서면 · 전화 음성녹음)과 기간, 받은 우편물과 통화 기록, 해지 통지일과 진단일의 앞뒤.

무슨 일이 있었나 — 암진단급여금 1천만원 보험을 2000. 12. 12. 해약했다. 2001. 1. 8. 초음파 · CT에서 간세포암으로 추정돼 2차 진료를 의뢰한다는 진료의뢰서를 받았고, 다음 날 해약을 취소했다. 1. 15. 간세포암 최종 진단을 받았다.

보험사 주장 — 간암(의증) 사실을 숨기고 해약 취소를 요청했으므로 사기에 의한 것이라 해약 취소를 다시 취소하고 보험금을 거절한다. 계약자는 해약 후 1개월 안에는 취소할 수 있다고 해서 취소했고, 암 의증은 몰랐으며 회사가 질병 유무를 묻지도 않았다고 다퉜다.

결론 — 기각 취지. 위원회는 회사 지침에 따른 해약 취소를 당사자 합의로 이뤄진 특수한 계약으로 적법하다고 보면서도, 간암 가능성 진료의뢰서를 받고 그 사실을 말하지 않은 채 다음 날 취소한 것은 보험금을 받을 목적의 기망(민법 제110조)이라고 했다. 회사가 알았다면 승인하지 않았을 것이 명백한 사실은 묻지 않았어도 신의칙상 알릴 의무가 있다고 봤다.

• 배울 점 — 해지된 계약을 되살리는 방법(해약 취소 · 부활)에도 알릴 의무가 따른다. 회사가 묻지 않았다는 사정은 결론을 바꾸지 못했다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 부활 · 해약 취소 절차의 요건, 그 시점의 건강 상태 기록.

무슨 일이 있었나 — 1991. 9. 19. 부부가 가족형 암보험(주계약 1천만원)에 가입했다. 남편이 주피보험자, 아내가 계약자 겸 종피보험자였다. 남편의 사업 빚으로 1999. 1. 6. 협의이혼했고 아내는 남편의 호적에서 제적됐다. 아내가 2003. 11. 26. 유방암 진단을 받아 보험금을 청구했다.

보험사 주장 — 약관은 계약일 이후 호적에서 제적되면 그날부터 종피보험자 자격을 잃는다고 정한다.

결론 — 기각. 약관이 종피보험자를 주피보험자와의 "호적상의 관계"가 배우자인 사람으로 정했으므로 배우자는 법률상 배우자만 뜻한다고 봤다. 경제적 사정으로 한 협의이혼도 이혼 의사가 없다고 할 수 없어 무효가 아니라는 대법원 판례에 비추어, 실질적 사실혼이라도 자격이 유지된다고 볼 수 없다고 했다.

• 배울 점 — 가족형 · 부부형 계약은 피보험자 자격 조항이 따로 있다. 이혼 · 자녀 나이 같은 신분 변동이 생기면 보장이 끝나는지 그 조항을 먼저 확인한다(지금은 호적이 가족관계등록으로 바뀌었으므로 약관의 기준 문언을 본다).
• 함께 볼 기준 — 감액기간을 부활일부터 다시 센 처리는 부당하다고 본 제2016-13호, 가입 전 치료를 끝낸 암이 오래 지나 다시 나온 경우 새 진단으로 본 제2017-16호 · 제2009-32호, 재발 가능성을 듣고 재검사를 요구받은 상태를 숨기면 고지 위반이라 본 대법원 99다37474 는 "암 진단비 분쟁 유형별 정리" 가이드에 있다.

위 사례들에서 결론을 가른 자료는 거의 언제나 날짜, 결과지 · 판독지의 문구, 청약서 · 특약신청서, 통지서의 수령 여부였다. 아래 순서로 모으면 회사 재심사 · 금감원 분쟁조정 · 소송 어느 경로로 가든 같은 자료가 쓰인다. 대응 경로는 "진단비 부지급 대응" · "보험 분쟁 해결 경로" 가이드에 정리했다. 보험금 청구권은 3년이 지나면 시효로 소멸하므로(상법 제662조) 다툼이 길어질 때는 기간도 함께 본다.

• 통지서 — 거절 사유와 근거 약관 조항(몇 조 몇 항)을 서면으로 받는다
• 가입 시점 약관 — 진단확정 조항, 암 보장개시일 · 무효 조항, 감액기간, 부담보, 실효 · 부활 조항, 알릴의무 조항(인과관계 단서)
• 날짜표 — 청약일 · 계약일 · 책임개시일 · 검사별 시행일 · 결과보고일 · 진단서 발급일 · 해지 · 실효일
• 의료 기록 — 병리 결과지, 영상 판독지(추정 · 의심인지 확정인지), 가입 전 검진 결과지의 권고 문구, 담당의사 소견서
• 청약 서류 — 청약서 사본 · 특약신청서 · 녹취, 누가 썼고 무엇을 물었는지
• 실효 다툼이면 — 납입최고 우편 · 문자 · 통화 기록, 주소 변경 여부