가입 당일 "뇌성마비(의증)" 진단을 받은 영아, 의증 · 진단 시점만으로 가입 전 1급 장해 상태로 볼 수 없어 1급 장해보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-42호2001. 08. 21

한 줄 결론인용 — 가입 전에 피보험자가 1급 장해 상태였다고 보기 어려워 보험회사는 보험금 지급책임이 있다고 판단했다.

실무 포인트"가입 전 이미 장해 상태"라는 항변은 가입 당시 장해가 확정돼 있었다는 증명이 필요했다. 의증 진단이나 발병 시기만으로는 부족했다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

미숙아로 태어나 백질연화증 진단을 받은 영아를 피보험자로 가입한 날 뇌성마비(의증) 진단이 있었고 3년여 뒤 1급 장해 진단을 받은 경우, 보험회사가 가입 전 이미 1급 장해 상태였다며 장해보험금을 거절할 수 있는가.

1신청인의 시어머니는 1997. 3. 11. 신청인의 자녀(1996년생)를 피보험자로 보험에 가입했다. 1급 장해보험금은 결정문상 1억5천만원(장해급여금 1천만원, 장해연금 등)이었다.
2피보험자는 1996. 2. 23. 대학병원에서 31주 만에 1.85kg으로 태어났고, 1996. 3. 19. 같은 병원에서 백질연화증(PVL — 미숙아의 저산소 · 허혈로 뇌실 주변 백질이 손상되는 뇌질환)으로 진단받았다.
3계약일인 1997. 3. 11. 같은 병원에서 모세기관지염, 뇌성마비(의증) 진단을 받았고, 1997. 4. 23. 말기 백질연화증 진단, 5. 9. 뇌성마비 진단 아래 재활치료를 받았다.
4그 뒤 다른 병원에서 경직성 뇌성마비 · 간질 등으로 진단받았고, 2000. 8. 11. "혼자 앉아 있을 수 없고 서서 걷기는 물론 네발로 기는 동작도 불가능하며 일상생활 동작이 타인에 의존적(노동능력상실률 100%)"이라는 장해진단서를 받았다.
5보험회사는 가입 당시 뇌성마비(의증) 진단이 있었고 신청인도 가입 당시 아이가 앉지도 기지도 못해 지진아인 줄 알았다고 진술했다며, 가입 전 이미 1급 장해 상태였다고 보아 지급을 거절했다. 신청인은 계약자인 할머니가 함께 살지 않아 상태를 몰랐고, 계약일에는 감기로 입원했으며 뒤의 MRI로 뇌성마비를 알게 됐다고 주장했다.

1약관 제10조는 보험기간 중 장해등급분류표 1급 장해상태가 되거나 재해로 2급~6급이 되면 장해급여금을, 매년 사고발생 해당일에 살아 있으면 장해연금을 지급한다고 정하고, 1급에는 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 항상간호를 받아야 할 때를 들었다.
2위원회는 가입 당일 뇌성마비(의증) 진단을 받았으나 의증만으로 뇌성마비가 확정됐다고 보기 어렵다고 했다.
3뇌성마비는 운동장해 양상, 마비 부위와 원인에 따라 여러 가지로 나뉘므로, 설령 가입 당일 뇌성마비가 있었더라도 곧바로 약관이 정한 질병 1급 장해에 해당한다고 단정하기 어렵다고 했다.
4질병으로 인한 장해진단의 시점은 질병의 발병 시점이 아니라 의사가 질병으로 최종적으로 장해가 생겼다고 인정한 시점으로 보아야 하는데, 뇌성마비 진단 시점과 1급 장해 진단 시점 모두 계약 체결 뒤라고 보았다.

인용 — 가입 전에 피보험자가 1급 장해 상태였다고 보기 어려워 보험회사는 보험금 지급책임이 있다고 판단했다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기