진단확정 · 암 직접치료 판례 법리 — 병리 vs 임상, 요양병원, 고지의무 인과관계, 증명책임 · 감정

진단확정 · 직접치료 · 고지의무는 일반인용 가이드에서 "무엇을 모으나"로 다뤘다. 이 노트는 의견서에서 그 자료를 "어떤 법리 위에 올리나"를 다룬다. 해석 원칙(시리즈 ①)과 설명의무(시리즈 ②)는 따로 묶었다.

이 노트의 판결 문장은 판결요지 · 판시사항 · 이유에서 그대로 옮긴 것이고, 따옴표 밖의 정리는 그 문장을 실무 순서로 묶은 것이다. 결론은 모두 "그 사건의 약관 문언과 사실관계" 기준이다. 같은 법리라도 약관 문언이 다르면 결론이 달라진다 — 그래서 절마다 "내 사건 약관에서 확인할 문구"를 체크포인트로 붙였다. 금감원 분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 판결과 효력이 다르고, 비슷한 사건을 볼 때의 참고선이다.

법리 한 줄: 진단확정은 사실의 문제이기 전에 약관 문언의 문제다. 병리 진단을 원칙으로 정한 약관에서는 임상적 판단이 아무리 강해도 병리상 양성이 명백하면 넘지 못하고, 진단 주체를 정한 문구는 다른 담보(고액암)에도 체계상 미친다.

판결 원문(대법원 2018다203395 판결요지 [2]): 진단확정을 병리 전문의의 현미경 소견으로 하고 병리학적 진단이 가능하지 않을 때 임상학적 진단을 인정하는 약관에서 "위 약관 조항 문언의 객관적 의미를 ‘병리학적으로 양성 종양이 명백하더라도 실질적으로 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있는 경우’까지 보험금 지급사유에 포함하는 것으로 해석하기 어려우므로" 작성자 불이익이 적용되지 않는다는 원심을 유지했다(D32.9 수막 종양 사안).

판결 원문(대법원 2020다234538 판결요지 [2]): 이비인후과 전문의가 병리검사 결과를 받아 고액암 코드로 진단서를 썼지만 "보험약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야만 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있다고 보아야 하는데" 그 의사는 그 자격을 가진 자가 아니라고 했다. 진단서 작성자의 전문과목이 요건이 되는 약관이 있다는 뜻이다.

병리 결과를 토대로 한 임상의 진단 — 대법원 2017다256828 사안은 병리 전문의의 조직병리검사결과보고서를 토대로 임상의가 C20 진단서를 쓴 경우였고, 대법원은 약관 해석으로 암을 인정했다. 분쟁조정 제2019-5호는 이 판결을 들어 병리검사 결과를 토대로 한 임상의(비뇨기과)의 진단도 병리학적 진단이라고 보고, 보험사 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다는 점을 짚었다. 2020다234538 과의 차이는 약관 문구다 — "병리 또는 진단검사의학 전문의에 의하여 내려져야" 한다는 진단 "주체" 문구가 있었느냐.

• 약관 문구 ① 진단 주체(해부병리 · 임상병리 · 진단검사의학 전문의) — 진단서 작성자가 아니라 병리 결과지 작성자가 그 자격인지 확인
• 약관 문구 ② 진단 방법(조직 · 미세바늘흡인 · 혈액검사의 현미경 소견) — 열거에 무엇이 들어 있나
• 약관 문구 ③ 임상학적 진단의 보충 요건 — "병리학적 진단이 가능하지 않을 때" + "문서화된 기록 또는 증거"
• 뇌 · 심장 담보는 별도 문구(병력 · 신경학적 검진 · 영상, 심전도 · 효소 · 조영술 등) — 각 특약의 진단확정 조항을 따로 읽는다

"병리학적 진단이 가능하지 않을 때"가 인정된 경우 — 제2008-70호. 난소 악성종양(의증) 진단 뒤 수술을 거부하고 2개월 만에 사망한 사안에서, 난소암은 수술로만 조직검사가 가능해 수술 전에는 병리 진단이 불가능했다며 3개 병원의 의증 기록, 사망진단서, 경과, 제3 의료기관 소견을 종합해 임상학적 진단확정으로 봤다.

인정되지 않은 경우 — 제98-14호. 책임개시 전 CT의 세포암 "추정" 소견을 이유로 계약을 무효 처리한 데 대해, 위원회는 CT 판독은 추정(impression)이지 진단확정이 아니고 실제로 책임개시 뒤 조직검사가 가능했으므로 조직검사일을 확진일로 봤다. 임상 진단의 보충성은 보험사가 "더 이른 날"을 주장할 때도 똑같이 적용된다.

세침과 최종 조직 — 제2010-110호는 수술 전 세침에서 갑상선 유두암이었지만 절제 후 최종 진단이 양성(D34)이면, 약관이 세침을 진단 방법으로 인정하더라도 최종 진단을 우선한다고 봤다(검사 오류가 증명되지 않는 한). 진단확정일 다툼에서는 약관의 열거가 결론을 갈랐다(제2010-55호 vs 제2011-39호 — 해석 노트 참고).

사망한 경우 — 제2003-71호는 약관이 병리 · 임상 · 수술 소견 등 일부만으로 진단확정을 허용하는 문구였고, 흉통 후 급사한 사안에서 고혈압 병력 · 응급실 소견 등 임상 정황이 일관되면 검안서의 급성심근경색(의증)도 진단확정으로 봤다. 제2017-3호는 부검감정서의 고도 관상동맥경화 소견과 법의학 자문으로 인정했고, 제2012-12호는 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고 관상동맥 폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없어 인정하지 않았다. 갈린 지점은 "약관이 사망 시 무엇을 허용하나"와 "부검 · 검안 문구가 그 담보 질환을 특정하나"였다.

뇌 영상 — 제2011-53호는 병력 · 신경학적 검진 · MRI를 종합해야 한다는 약관에서 변화 없는 소혈관 병변 · 신경학적 결손 없음이면 뇌경색 진단이 아니라고 봤고, 제2015-12호는 약관이 진단확정만 요구할 뿐 주진단명일 것 · 경중 · 치료 여부를 요구하지 않는다며 부진단으로 적힌 경동맥 협착(I65.2)에 뇌졸중 진단비를 인정했다.

조문. 상법 제644조 "보험계약당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다."

판결 원문(대법원 97다50091 판결요지 [1]): "보험사고의 객관적 확정의 효과에 관하여 규정하고 있는 상법 제644조는 사고 발생의 우연성을 전제로 하는 보험계약의 본질상 이미 발생이 확정된 보험사고에 대한 보험계약은 허용되지 아니한다는 취지에서 보험계약 당시 이미 보험사고가 발생하였을 경우에는 그 보험계약을 무효로 한다고 규정하고 있고" 계약일 이전 암 진단확정 시 계약을 무효로 하는 약관은 "그 보험계약 전체를 무효로 한다는 취지라고 보아야 할 것이지, 단지 보험사고가 암과 관련하여 발생한 경우에 한하여 보험계약을 무효로 한다는 취지라고 볼 수는 없다." 그리고 이 조항은 약관법 제6조 · 제7조로 무효가 아니라고 했다.

선을 그은 판결 — 대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다66835 은 계약 체결 당시 시간이 지나면 보험사고가 필연적으로 예견되는 경우(가입 전 근이양증 진단)라도 사고(사망 · 1급 장해)가 계약 전에 발생하지 않은 이상 계약을 무효로 할 수 없다고 했다. 무효의 기준은 "병이 있었나"가 아니라 "약관이 정한 보험사고(진단확정)가 이미 있었나"다. 계약 전 병력은 무효가 아니라 고지의무의 문제로 간다.

부활 — 대법원 2004다26164 는 무효 조항을 부활 때 다시 적용한다는 규정이 없으면 부활계약에는 적용되지 않는다는 원심을 수긍했다.

• 체크 — 보험사가 든 "책임개시 전 진단"의 날짜가 어느 검사의 날짜인가(영상 추정 · 세침 · 조직), 약관 열거에 그 검사가 있나
• 체크 — 계약 전 "증상 · 의증"만 있었다면 무효(제644조 · 무효 조항)가 아니라 고지의무로 다툴 문제인지
• 체크 — 부활 계약이면 무효 조항 · 책임개시 조항의 부활 준용 규정을 확인

법리 한 줄: 암의 제거 · 증식 억제만이 아니라 암 자체나 암의 성장으로 직접 생긴 중대한 증상의 호전, 생명 연장을 위한 치료까지 들어간다. 암이나 암 치료 뒤의 후유증 완화 · 합병증 치료는 원칙적으로 빠진다.

판결 원문(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 이유 2): 약관의 "‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적인 점, 위 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에서 ‘직접’이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 ‘암’만을 한정 수식하는 것이 아니라 ‘암의 치료’를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점", "‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점" 등에 비추어 "암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다." 이 사건은 보험사가 낸 채무부존재확인 소송이었다.

수술의 범위 — 정의 없는 약관에서 폐 색전술(2010다28208) · 고주파 절제술(2011다30147)을 수술로 본 판결은 해석 노트(시리즈 ①)에 정리했다.

분조위는 2010다40543 의 공식을 입원에 옮겨 쓴다. 제2018-14호 결정문은 이 판결을 인용하며, 치료가 암의 치료에 해당하려면 "암을 제거하기 위한 치료이거나 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료, 또는 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료"여야 한다고 정리했다.

인정 — 제2018-14호: 유방암 항암약물치료 사이에 요양병원에 입원해 부작용 치료 · 체력 회복을 한 기간을, 항암치료가 지속되는 중 앞으로의 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 입원이면 직접치료 입원이라고 봤다. 후유증 치료 자체에 항암 효과가 있을 필요는 없고 주치료 병원과 다른 병원이어도 된다고 했으며, 의무기록상 심한 설사 · 통증 · 호중구 감소 · 응급실 내원이 반복된 점을 들었다. 제2010-19호는 방사선치료 뒤 생긴 농양 · 괴사근막염 등에 대한 수술을, 수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 합병증 수술이라며 인정했다.

불인정 — 제2018-15호: 항암 종료 1년 8개월 뒤 재발 소견 없이 면역력 회복 · 온열치료 목적으로 4개월 입원한 것은 직접치료 입원이 아니고 예정된 항암치료에 필수불가결한 입원도 아니었다. 제2001-47호: 위암 수술 뒤 요양병원 입원 중 주된 내용이 휴식 · 운동 · 찜질 · 투약 등이었고 재발 · 합병증이 없었으며 그 병원에 암 치료 · 검사 장비가 없었다. 제2009-90호: 백혈병 완치 판정 뒤 이식 합병증 입원은 병원 소견서와 의료자문 모두 합병증 치료였다.

계속입원 — 제98-45호는 수술 대기 중 의사 허락으로 5일 집에 머문 뒤 같은 목적으로 재입원한 경우, 퇴원 전후 입원이 의학상 중요한 관계가 있거나 퇴원 기간이 치료의 연속으로 볼 만하면 계속 입원으로 봤다.

갈린 지점은 병원의 종류가 아니라 세 가지였다 — ① 항암 · 방사선 일정이 진행 중이었나 ② 입원 중 실제 시행된 처치가 그 일정에 필수불가결했나(의무기록) ③ 재발 · 전이 · 중대한 증상 같은 "암 자체에서 직접 발현된" 상태가 기록돼 있나.

• 체크 — 항암 · 방사선 일정표(주치료 병원)와 요양병원 입원 기간을 한 장에 겹쳐 그린다
• 체크 — 입원 중 처치 기록: 부작용 치료(수액 · 수혈 · 호중구 감소 처치 · 통증 조절)인지, 휴식 · 운동 · 온열인지
• 체크 — 재발 · 전이 소견, 응급실 내원, 주치의 소견서("다음 항암을 위해 입원 필요")
• 체크 — 약관 문구가 "직접 목적"인지, "암의 치료를 목적으로"인지, 요양병원 입원을 따로 정한 특약인지

법리 한 줄: 최초 1회 지급 약관의 "최초로 진단확정된 암"은 원발암을 뜻한다고 본 결정례가 있고, 원발부위 기준 조항은 설명의무 대상인 중요한 내용이다.

제2000-54호 — 난소종양 수술 뒤 원인미상의 난소암으로 진단받고 보험금을 받았는데, 이후 다른 병원 조직검사에서 위암이 난소로 전이된 크루켄버그종양으로 밝혀진 사안에서, 위원회는 전이암이 먼저 진단되고 원발암이 나중에 밝혀진 경우 "최초로 진단확정된 암"은 원발성 암을 뜻한다고 보아 특약의 위암치료비를 인정했다. 먼저 발견된 부위로 암의 종류가 정해지는 것은 불합리하다는 이유였다.

원발부위 기준 조항(C77~C80은 원발부위로 분류)이 계약 내용이 되는지는 설명의무의 문제다 — 2025년 대법원 세 판결(2023다250746 · 2023다274056 · 2023다245058)은 설명의무 노트(시리즈 ②)에 판결 원문과 함께 정리했다.

조문. 상법 제651조 "보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다."

중요한 사항(대법원 1997. 9. 5. 선고 95다25268 판결요지 [2]): "보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항을 말하고".

중대한 과실(대법원 2011. 4. 14. 선고 2009다103349 판결요지 [1]): "‘중대한 과실’이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다." 이 판결은 건강검진에서 갑상선 결절 소견을 받았지만 확정 진단으로 인식했다고 보기 어렵고 2년여 추가 검사 · 치료가 없었던 사안에서 고의 · 중과실로 단정하기 어렵다는 원심을 수긍했다. 증명책임은 보험자에게 있다 — 대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631 판결요지 [1]: "그에 관한 증명책임은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고자 하는 보험자에게 있다."

반대 방향 판결 — 대법원 2019. 4. 23. 선고 2018다281241 은 정확한 병명을 몰랐더라도 신체에 심각한 이상이 생긴 사실을 인식하고 있었다면 중요한 사항이고 고지해야 함을 알았거나 현저한 부주의로 몰랐다고 봤다. 대법원 1999. 11. 26. 선고 99다37474 는 암 치료 종료 후 재발 가능성을 고지받고 재검사 요구를 받은 상태의 미고지를 위반으로 봤다. 기준 시점은 계약 성립 시다(대법원 2012. 8. 23. 선고 2010다78135 — 청약 뒤 성립 전에 받은 고혈압 진단도 고지 대상).

모집인 — 2006다19672 는 모집인에게 고지 수령권이 없어 모집인이 안 것을 보험자가 안 것으로 볼 수 없다고 했다(구 보험업법 사안). 분쟁조정 제2009-16호(고혈압 단기 투약 미고지 후 뇌출혈 — 해지 정당) · 제2009-30호(검진 심전도 심근경색 의증 미고지 — 해지 정당, 인과관계 인정)는 뇌 · 심장 사건에서 "인지"를 무엇으로 증명했는지 보여 준다(입원 기록의 진술, 진료기록의 기재).

조문. 상법 제655조 "보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다."

판결 원문(대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다25353 판결요지 [1]): "보험자는 고지의무를 위반한 사실과 보험사고의 발생 사이의 인과관계를 불문하고 상법 제651조에 의하여 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험금액청구권에 관해서는 보험사고 발생 후에 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한 때에는 고지의무에 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계에 따라 보험금액 지급책임이 달라지고, 그 범위 내에서 계약해지의 효력이 제한될 수 있다." (고혈압 미고지 · 백혈병 사안 — 인과관계가 인정되지 않더라도 해지는 할 수 있다고 본 원심을 유지했다.)

판결 원문(대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결요지 [1]): "고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있으므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안 된다." 원심은 진료의뢰서의 백혈구 · 혈소판 수치 기재만으로 만성 골수성 백혈병과의 인과관계를 인정하기 어렵다며 지급을 명했지만, 대법원은 그 수치가 백혈병을 의심할 주된 지표이고 4개월가량의 간격이 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 길지 않다며 파기했다. 같은 법리가 대법원 95다25268 판결요지 [1]에도 있다.

분쟁조정의 선 — 제98-40호는 인과관계를 개연성 · 가능성으로 판단해야 한다며 당뇨 미고지와 뇌경색의 인과관계를 부인하기 어렵다고 봤다. 제2000-8호 · 제2001-7호는 암과 인과관계 없는 고지 위반으로 해지돼도, 암 진단부터 치료 · 사망까지를 하나의 보험사고로 보아 해지 효력이 미치지 않고, "해지 시 진단 후 180일 이내 사고만 지급" 같은 단서는 상법 제655조 단서를 계약자에게 불리하게 바꾼 것이라 제663조에 따라 무효라고 했다(당시 약관 기준).

표준약관은 증명의 방향을 다르게 적는다. 생명보험 표준약관 제14조 ④ "제13조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다." 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ⑥도 "알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다"(2018. 11. 6. 개정)라고 적는다. 상법 제663조는 상법 보험편 규정을 계약자 등의 불이익으로 바꾸지 못하게 할 뿐이라 계약자에게 유리한 약정은 막지 않는다. 이 약관 문구와 "증명책임은 계약자 측"이라는 판례 법리가 어떻게 맞물리는지를 직접 판단한 대법원 판결은 사이트 판례 DB에서 찾지 못했다 — 실무에서는 내 약관에 이 문구가 있는지, 언제 개정된 판인지부터 확인한다.

• 구분 — 해지 가능 여부(제651조: 인과관계 불문) ≠ 이미 생긴 사고의 보험금(제655조 단서: 인과관계)
• 상법 — 인과관계 "부존재"를 계약자가 증명, 조금이라도 여지가 있으면 단서 불적용(2024다272941)
• 약관 — 표준약관은 "영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우" 지급 — 내 약관 판의 문구 확인
• 자료 — 미고지 사항의 의학적 성격(그 병이 이번 진단의 위험인자인가), 시간 간격, 주치의 · 감정 의견

누가 무엇을 — 보험금 지급사유(보험사고)의 요건 사실은 청구하는 쪽, 면책 사유는 보험자 쪽이다. 상해보험 판결들이 이 구조를 가장 분명히 적었다 — "사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금청구자에게 그 입증책임이 있다"(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579), 면책사유인 고의 자해는 "보험자가 보험금 지급책임을 면하기 위하여는 위 면책사유에 해당하는 사실을 증명할 책임이 있다"(대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857 이유). 진단비에서는 "약관이 정한 방법으로 진단확정됐다"가 청구하는 쪽의 몫이 되는 셈이고, 무효 · 해지 · 면책 사유는 회사가 세운다.

증명의 정도 — 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판결요지 [3]: "민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고". 의학 문헌상 확률이 낮다는 자문 의견만으로 인과관계를 부정할 수 없다는 반론의 근거가 된다(반대로 계약자 쪽 "부존재" 증명도 같은 기준으로 본다).

감정이 엇갈릴 때 — 대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결요지 [3]: "동일한 감정사항에 대하여 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 법원이 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위해서는 다른 증거자료가 뒷받침되지 않는 한, 각 감정기관에 대하여 감정서의 보완을 명하거나 증인신문이나 사실조회 등의 방법을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등 적극적인 조치를 강구하여야 한다." 같은 판결요지는 이 법리가 감정의견이 적힌 서면이 서증으로 제출된 경우에도 같다고 이어 간다. 한편 대법원 1992. 10. 27. 선고 91다39368 은 "동일한 사항에 관하여 상이한 수개의 감정결과가 있을 때 그중 하나에 의거하여 사실을 인정하였다면 그것이 경험칙이나 논리법칙에 위배되지 않는 한 적법하다"고 했다 — 감정 채택은 법원 몫이고, 다투는 쪽은 감정 방법의 적법성 · 전제 사실의 오류를 짚어야 한다.

감정과 약관 해석은 다른 층이다 — 2017다256828 에서 진료기록감정촉탁 결과는 "경계성"이었지만 대법원은 약관 해석으로 결론을 냈다. 감정은 사실(조직 소견 · 형태분류)을, 약관 해석은 그 사실이 어느 칸인지를 정한다. 의견서에서 둘을 섞지 않는다.

제3 의료기관 — 표준약관은 소송 전 단계의 길을 둔다. 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ⑨ "보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다." 생명보험 표준약관 제4조 ⑨는 같은 문구를 제3호(사망)~제5호(진단 · 입원 등) 지급사유에 둔다. "함께 정하고", "따를 수 있습니다"라는 문구라 일방이 고른 병원의 자문과는 다르다 — 제3자 선정 전에 질의 사항(진단확정 여부인지, 코드인지, 직접치료 여부인지)을 합의해 두는 것이 실무의 핵심이다.

소송 형태 — 회사가 먼저 채무부존재확인을 내는 경우가 있다(2010다40543 이 그 형태였다). 청구액이 작은 진단비 사건은 소액사건이 되기 쉬운데, 소액사건은 상고이유가 제한된다. 다만 2023다250746 은 하급심이 엇갈리고 대법원 판례가 없는 쟁점이면 소액사건이라도 대법원이 판단할 수 있다고 했다.

• 청구하는 쪽 — 약관 방법대로의 진단확정(결과지 · 진단서 · 작성자 자격), 직접치료 목적(치료 일정 · 의무기록)
• 회사 쪽 — 무효(계약 전 진단확정), 해지 요건(중요한 사항 · 고의 · 중과실), 면책 사유
• 계약자 쪽(상법 제655조 단서) — 미고지 사실과 사고의 인과관계 부존재. 단, 약관에 "회사가 증명" 문구가 있는지 확인
• 감정 — 질의 사항을 약관 요건에 맞춰 쪼갠다(형태분류 · 진단 시점 · 치료 목적). 상반되면 보완 · 사실조회를 신청(2022다303216)
• 제3 의료기관 — 공동 선정 · 질의 합의 · 비용 회사 부담(표준약관 제4조 ⑨)