가입 직후 유방암 수술 · 항암 뒤 추적관찰 중 발견된 전이성 골암 — 책임개시 후 "최초" 진단 암이 아니어서 암진단급여금 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2003-64호

한 줄 결론기각 — 골암은 책임개시일 이후 최초로 진단받은 암으로 볼 수 없어 암진단급여금을 지급할 책임이 없다.

실무 포인트책임개시 전 원발암이 전이 · 재발한 경우 전이암은 "책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암"이 아니라고 본 결정. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 1,000만원

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쟁점

암진단 책임개시일 전에 유방암 진단을 받고 수술 · 항암치료 후 추적관찰하던 중 유방암이 뼈로 전이된 골암 진단을 받은 경우, 골암을 책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암으로 보아 암진단급여금을 받을 수 있는가.

1신청인은 2000. 8. 5. 암치료비용 담보 특별약관이 붙은 건강보험(일반암 암진단급여금 1,000만 원 등)에 가입했다. 암진단의 책임개시일은 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 다음 날이다.
2가입 직후인 2000. 8. 24. 유방절제술을 받았고, 2000. 9. 21.~2001. 2. 16. 6회 항암치료를 받은 뒤 유방조영술 · 핵의학 검사로 추적관찰했다. 신청인도 책임개시일(2000. 11. 3.) 이전에 유방암 진단 확정을 받은 사실은 인정했다.
32003. 5. 27. 핵의학검사에서 경추 · 요추 등에 전이 흔적이 관찰돼 유방암 재발 소견을 받았고, 2003. 6. 20. 다른 병원에서 유방암에 의한 전이성 골암 소견이 나와 항암치료를 받았다.
4신청인은 유방암 완치 후 진단받은 골암은 책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암이라며 암진단급여금 1,000만 원을 청구했다. 보험회사는 책임개시일 전에 발병한 유방암이 골로 전이돼 재발한 것이라며 거절했다.

1특별약관은 피보험자가 책임개시일 이후 최초로 암 또는 상피내암으로 진단 확정된 경우 암진단급여금(1,000만 원) · 상피내암진단급여금(200만 원)을 각 1회 지급하고, 암진단 책임개시일을 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날로 정한다.
2유방절제술 뒤 상당 기간 유방조영술 · 핵의학 검사 등으로 계속 추적관찰한 사실에 비추어 유방암 세포가 완전히 제거돼 치료가 실질적으로 종결됐다고 보기 어렵다고 했다.
3MRI 검사로 발견된 골암은 의료경험칙상 유방암과 상당인과관계가 있어 새로 발병한 질병이 아니라 유방암에서 전이돼 발병한 질병으로 봤다.
4원발암이 위암이고 위에서 난소로 전이돼 난소암이 생겼다면 최초로 진단 확정된 암은 위암이라고 본 결정(제2000-54호)에 비추어, 이 건도 책임개시일 전에 이미 최초의 암으로 진단 확정된 상태였다고 했다.

기각 — 골암은 책임개시일 이후 최초로 진단받은 암으로 볼 수 없어 암진단급여금을 지급할 책임이 없다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기