판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

난소암 진단 뒤 위암이 난소로 전이된 크루켄버그종양으로 밝혀져 — "최초로 진단확정된 암"은 원발암인 위암, 위암치료비 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2000-54호2000. 12. 12

한 줄 결론인용 — 최초로 진단확정된 암은 위암이므로 보험회사는 특약에서 정한 위암치료비를 지급하라.

실무 포인트암 종류별로 금액이 다른 상품에서 전이암이 먼저 발견된 경우의 판단. 지금 약관에는 원발부위 기준 분류 조항이 들어간 경우가 많아 문언을 확인한다. 당시 약관 기준.

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쟁점

난소종양 수술 뒤 조직검사로 원인미상의 난소암 진단을 받고 난소암 치료비를 받았는데, 이후 다른 병원 조직검사에서 위암이 난소로 전이된 크루켄버그종양으로 밝혀진 경우, 최초 진단 기준 1회 지급 약관에서 특약의 위암치료비를 추가로 받을 수 있는가.

사실관계

1신청인은 2000. 3. 23. 자신을 피보험자로 암치료보험에 가입했다. 최초 진단이 위암이면 주계약 4천만원 · 특약 3천만원, 난소암이면 주계약 4천만원을 1회에 한해 지급하는 계약이었다.
22000. 7. 25. 산부인과의원에서 양측 난소종양 제거수술(양측 난소 · 자궁 적출술)을 받고, 7. 31. 수술부위 조직검사에서 원인미상의 난소암으로 진단받았다.
38. 18. 다른 병원 조직검사에서 위암(골반으로 전이돼 크루켄버그종양 발생)으로 진단받았다. 크루켄버그종양은 난소에서 발견되는 악성종양으로 대부분 위암이 난소로 전이돼 생긴다.
48. 31. 난소암 치료비 4천만원을 받은 뒤 9. 20. 특약의 위암치료비 3천만원을 청구했으나, 보험회사는 최초 진단이 난소암이라며 거절했다.

위원회의 판단

1특약 제3조는 암보장 책임개시일 이후 "최초로 암으로 진단확정"되고 그 암이 다발성 암(여성은 위암 · 유방암 · 자궁암)이면 지급한다. 위원회는 전이암이 먼저 진단되고 원발암이 나중에 밝혀진 경우 "최초로 진단확정된 암"은 원발성 암을 뜻한다고 해석했다.
2이유로 ① 암은 전이되는 특성이 있는데 먼저 발견된 부위로 암의 종류가 확정되는 것은 불합리하고, ② 최초 발생 시기 · 원인보다 병원 진단 시점으로 암이 확정되면 수익자에게 불리하게 적용될 소지가 있다는 점을 들었다.
3당시 난소암 진단은 난소 조직에 암이 있는지를 판단한 것이지 원발 · 전이 여부까지 판단한 것이 아니었고, 이후 조직검사로 원발암이 위암이고 위에서 난소로 전이됐음이 밝혀졌으므로 최초로 진단확정된 암은 위암이라고 봤다.

결론

인용 — 최초로 진단확정된 암은 위암이므로 보험회사는 특약에서 정한 위암치료비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

암 종류별로 금액이 다른 상품에서 전이암이 먼저 발견되면, 원발부위 확인 결과로 다툴 수 있다는 판단이다.
지금 약관에는 "원발부위 기준" 분류 조항이 들어간 경우가 많고, 그 조항의 설명의무가 대법원에서 다뤄졌다(2023다274056). 문언에 따라 결론이 달라진다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

암치료보험 특약 제3조(보험금 지급사유)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2000-54호

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