입원 중 이상행동을 보이다 병원 옥상에서 투신 — 정신병적 상태라 "자살" 면책은 아니지만 별도의 "정신질환으로 인한 상해" 면책

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2005-79호2005. 12. 20

한 줄 결론기각 — 정신질환 상태에서 옥상 난간을 넘어 투신한 사고는 약관상 "정신질환으로 인한 상해" 면책에 해당해 보험금 지급 요구는 이유 없다.

실무 포인트심신상실 투신으로 자살 면책을 피해도, 정신질환 면책 조항이 따로 있으면 결론이 달라진다(대법원 2015다5378도 별도 정신질환 면책조항을 유효로 봤다). 다른 보험회사가 재해사망을 지급했다는 사정은 판단에 쓰이지 않았다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

하지부종 · 당뇨 등으로 입원 중 발작 · 이상한 말 등 이상증세를 보이던 피보험자가 병원 4층 옥상에서 떨어져 숨진 경우, 상해보험의 "자살" 면책 또는 "정신질환으로 인한 상해" 면책에 해당하는가.

1피보험자(신청인의 부친)는 상해보험 계약의 피보험자였다. 10년 전 이혼해 가족과 떨어져 회사 경비직으로 지냈다.
2하지부종, 간기능 이상, 당뇨 등으로 2005. 4. 26. 입원 치료를 받던 중 2005. 5. 3. 00:10경 병원 4층 옥상에서 떨어져 사망했다. 간호기록지에는 병실에서 큰소리로 기도하고, 갑자기 발작 증세를 보이며, 이상한 말을 하고 격하게 행동한 기록이 있었다.
3사망진단서는 사고 종류를 "불의의 추락"으로 하면서 "스스로 뛰어내렸을 가능성 있음"이라고 적었고, 경찰은 타살 혐의가 없어 자살로 종결했다. 사고 전 2005. 5. 1. 06시경 신청인에게 "하느님이 세계 간증인이 되어라 명하셨다"고 전화한 일도 있었다.
4신청인은 정신착란 상태의 추락이고 다른 보험회사는 재해사망보험금을 지급했다고 주장했다. 보험회사는 정신질환 치료 이력이 없고 경찰도 자살로 판단했으며, 정신착란으로 자살했더라도 면책사유라고 했다.

1약관 제7조 제1항은 고의(제1호), 피보험자의 자해 · 자살 · 자살미수 등(제3호)과 별도로 "피보험자의 정신질환으로 인한 상해"(제5호)를 보상하지 않는 손해로 정한다.
2면책사유인 자살은 사물 변별 · 의사결정 능력에 흠결이 없는 사람이 자유로운 의사결정으로 스스로 생명을 끊는 행위인데, 입원 중 발작 · 이상한 말 · 뇌파검사 요청 등 이상증세가 있었고, 의료자문 결과 "급성 일과성 정신병적 장애", "기타 상세불명의 정신병적 장해", "정신병적 증상이 동반된 기분장애" 등 급성 정신병적 상태로 판단능력이 저하돼 있었을 것으로 보여 "자살" 면책에는 해당하지 않는다고 했다.
3그러나 약관이 자살과 별도로 정신질환으로 인한 상해를 면책으로 두고 있으므로, 정신질환 상태의 투신이 자살에는 해당하지 않더라도 추락 원인이 정신질환에 기인한 것이 명백한 이상 이 면책사유에 해당한다고 했다.

기각 — 정신질환 상태에서 옥상 난간을 넘어 투신한 사고는 약관상 "정신질환으로 인한 상해" 면책에 해당해 보험금 지급 요구는 이유 없다.

면책 — 자살 · 정신질환 · 음주 · 무면허 분쟁조정 결정 10건 — 신청인 쪽 7 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기

심신상실 상태의 투신은 "자살" 면책을 피할 수 있지만, 약관에 정신질환 면책이 따로 있으면 결론이 달라졌다. 대법원 2015다5378도 별도의 정신질환 면책조항을 유효로 보고 그 상태의 사고는 면책된다고 봤다.
청구 검토에서는 해당 약관에 정신질환 면책이 있는지, 사고 원인이 정신질환에 기인했는지를 함께 본다. 다른 보험회사의 지급 사례는 판단에 쓰이지 않았다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.