가입 전 간암 치료 이력이 있는 단체보험 피보험자 — 가입 뒤 CT 판독지에 약 2cm 새 간암이 나왔다면 암진단비 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2007-76호2007. 10. 23

한 줄 결론인용 — 보험회사는 피보험자의 암진단비를 지급할 책임이 있다.

실무 포인트같은 장기의 암이라도 가입 뒤 영상 판독지가 "새로 발생한 병변"으로 기재하면 새 암 진단으로 볼 여지가 있다는 사례(요약판상 위원회 판단은 판독지에 근거). 기왕증 포함 단체보험의 안내 문구 다툼은 위원회가 따로 판단하지 않았다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 받음(지급)

비슷한 사건의 결과: 암 진단비 보상 결과판

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쟁점

"가입과 동시 보험보장(기왕증 · 현증자 포함)"으로 안내된 단체보험에서, 가입 전(2004년) 간암 진단 · 간동맥색전술을 받은 피보험자가 가입 뒤 간세포암으로 고주파열치료를 받은 경우 — 재발이라 책임개시 전 발생인가, 새로 발생한 암으로 진단비 대상인가.

1회사(계약자)가 2007. 1. 21. 직원을 피보험자로 단체보험에 가입했다. 가입 안내문에는 "가입과 동시 보험보장(기왕증 · 현증자 포함)"이라고 적혀 있었다.
2피보험자는 가입 전인 2004. 11. 23. AFP · 복부 CT로 간암 진단을 받고 간세포암 파열로 입원해 간동맥색전술을 받았고, 2004. 12.~2005. 3. 통원하며 추적검사를 받았다.
3가입 뒤 2007. 3. 12. 간세포암으로 입원해 3. 14. 고주파열치료를 받았고, 3. 29. 암진단비를 청구했다. 보험회사는 암이 책임개시일 전에 발생했고, 완치 뒤 새로 생긴 것이 아니라 추적관찰 중 재발한 것이라며 거절했다.
4보험회사는 "기왕증 · 현증자 포함"은 일괄고지에 따른 병력고지의 제한을 뜻할 뿐, 이미 지급사유가 생긴 것까지 보장한다는 뜻이 아니라고 했다.

1암진단보장특약 제14조는 보험기간 중 암보장개시일 이후 "최초로 암으로 진단확정"되었을 때 보험금을 지급한다고 정한다.
2병원이 발행한 2007. 3. 8.자 전산단층촬영 판독지에 피보험자는 보험가입 후 약 2cm 정도의 새로운 간암이 발생한 것으로 진단돼 있어, 약관에서 정한 암진단비 지급사유에 해당한다고 판단했다.

인용 — 보험회사는 피보험자의 암진단비를 지급할 책임이 있다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

가입 전 같은 장기에 암 병력이 있어도, 가입 뒤 영상 판독지 · 진단서가 "새로 발생한 병변"이라고 적었는지가 판단 근거가 됐다. 판독지 원문을 확보하는 것이 중요하다.
사례집 요약판에는 "재발이냐 새 암이냐"에 대한 의학적 검토나 기왕증 포함 안내 문구의 해석이 따로 실려 있지 않다. 판독지 기재를 근거로 한 결론이라 다른 사안에 그대로 옮기기 어렵다.
같은 쟁점이라도 약관 문언(최초 진단 · 재진단 조항) · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.