혈구탐식성 림프조직구증(D76.1) — 코드는 암이 아니어도 주치의 · 혈액학회 · 병리 자문이 모두 임상적 악성이라 암 진단 · 입원비 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-61호

한 줄 결론인용 — 임상학적 소견상 암으로 인정되므로 암 관련 보험금(진단 · 입원)을 지급하라.

실무 포인트질병코드가 D여도 약관에 임상학적 진단 조항이 있고 의학적 소견이 일치해 악성이면 암으로 인정될 수 있다고 본 결정(대법원 2002다19940 취지). 다발성 소아암처럼 분류표에 코드를 열거한 특약에서는 같은 질병을 다르게 본 결정이 있다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 암진단비 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,995만원

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쟁점

피보험자가 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)으로 최종 진단돼 항암치료를 받는 경우, 한국표준질병사인분류상 악성신생물(C코드)이 아니어도 약관의 "임상학적 진단" 조항으로 암 진단비 · 암 입원비를 받을 수 있는가.

사실관계

1계약자는 1998. 2. 2. 암 진단 1,500만 원 · 암 입원 495만 원을 보장하는 보험에 피보험자를 넣어 가입했다.
2피보험자는 2008. 12. 19.~2009. 1. 31.과 2009. 2. 6.~7. 입원 치료를 받고 2009. 2. 9. 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)으로 최종 진단됐다.
3보험회사는 D76.1은 약관의 악성신생물 분류에 해당하지 않고, 사망률이 높은 위중한 질병이라고 암으로 인정해 지급할 수는 없다고 한 옛 분쟁조정 사례를 들어 2009. 4. 20. 지급을 거절했다. 분쟁금액은 1,995만 원(암 진단 1,500만 원 · 암 입원 495만 원)이다.
4피보험자는 2주에 1회(1박 2일 입원)씩 40주에 걸친 항암치료를 받고 있었고, 구토 · 발열이 이어져 중학교에 진학하지 못한 채 집에서 요양 중이었다.

위원회의 판단

1약관은 "암"을 악성신생물 분류표의 질병으로 정하고, 진단은 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 하되 병리학적 진단이 가능하지 않으면 임상학적 진단을 암의 증거로 인정한다(진단 · 치료를 증명할 문서화된 기록이나 증거 필요).
2위원회는 이 조항이 조직학적으로 악성이 아니어도 임상학적으로 악성이면 암에 해당한다는 대법원 판결(대법원 2002. 7. 12. 선고 2002다19940)의 취지를 반영한 것이라고 봤다.
3주치의는 질병분류 코드는 D이지만 항암치료 및 면역억제 치료를 일차로 실시해야 하는 악성 질환이고, 예후가 다른 소아암의 일반적 생존율 75%에도 미치지 못하는 악성종양 수준이라고 했다.
4보험회사가 대한혈액학회에 의뢰한 자문에서도 임상 증상이 오히려 암보다 중증이고 항암제를 포함한 면역억제제를 써야 하는 질환이라 했고, 금감원이 의뢰한 병리학교실은 전통적 병리 기준으로는 악성신생물이라 할 수 없지만 임상학적으로는 악성 질환으로 보는 것이 타당하다고 회신했다.
5보험회사가 같은 질병(D76.1) 청구에서 임상 소견을 감안해 암으로 보고 지급한 사례도 있어, 이 건과 차이를 찾을 수 없다고 했다.

결론

인용 — 임상학적 소견상 암으로 인정되므로 암 관련 보험금(진단 · 입원)을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

약관에 "병리학적 진단이 가능하지 않을 때 임상학적 진단 인정" 조항이 있는지 먼저 본다. 이 결정은 그 조항과 주치의 · 학회 · 병리 자문의 일치된 소견이 결론을 정했다.
같은 질병이라도 다발성 소아암 분류표에 코드를 열거한 특약에서는 지급하지 않은 결정(제2011-46호)이 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
당시 약관 기준 — 지금 약관은 진단확정 조항의 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

약관 제8조(암의 정의 및 진단확정)
약관 제10조(보험금의 지급사유)
대법원 2002. 7. 12. 선고 2002다19940 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-61호