요추 6급 장해치료비를 받은 뒤 휴일 교통사고로 같은 6급 진단 — 등급 변화 없고 1년 한시 장해라 "가중된 장해" 아님, 차액 청구 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-7호2010. 01. 26

한 줄 결론기각 — 약관상 가중된 장해에 해당하지 않아 관련 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 했다.

실무 포인트같은 날 결정된 제2010-6호(고정술까지 시행돼 가중 장해 인정 · 차액 지급)와 결론이 갈렸다. 가중 여부는 같은 등급 숫자인지보다 장해 상태가 실제로 무거워졌는지, 영구 장해인지로 판단됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 400만원

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쟁점

계단 낙상 뒤 요추 4-5번 경도 추간판탈출증(6급 14호)으로 장해치료비 400만원을 받은 피보험자가, 휴일 교통사고 뒤 같은 부위에 다시 6급 상당 장해진단을 받은 경우 — 약관의 "이미 장해치료비를 지급받은 동일부위에 가중된 장해"로 보아 휴일 교통재해 장해치료비와의 차액을 받을 수 있는가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1신청인은 2000. 12. 20. 자신을 계약자 겸 피보험자로 교통상해보험(휴일재해보장특약 포함)에 가입했다.
22002. 5. 11. 계단에서 넘어진 뒤 2004. 5. 1. 요추 4-5번 추간판탈출증으로 6급 14호(경도의 추간판탈출증) 후유장해진단을 받았고, 2004. 5. 11. 장해치료비 400만원(주계약 200만원 · 휴일재해보장특약 200만원)을 받았다.
32009. 5. 16.(토요일) 차량 뒷좌석에 탄 채 교통사고를 당했다. 한 병원은 경추요추부염좌, 경도의 요추부 동통 및 운동제한, 맥브라이드식 1년 한시(최종노동력상실률 12%)로, 다른 병원은 요추 4-5번 추간판 팽윤증과 경도의 동통 · 운동제한으로 후유장해진단을 냈다. 진료확인서에는 체질적 요인(퇴행성 변화)이 있던 중 사고로 악화됐고 기여도 20~30%, 장해기간 1년 한시라고 적혔다.
4신청인은 휴일 교통재해 장해치료비에서 과거 받은 장해치료비를 뺀 차액을 청구했고(분쟁금액 400만원), 보험회사는 같은 부위 · 같은 등급이라 가중된 장해가 아니라며 거절했다.

위원회의 판단

1약관(주계약 제19조 제6항 · 특약 제14조)은 장해치료비 지급사유가 다른 재해로 2회 이상 생기면 그때마다 지급하되, 이미 장해치료비를 받은 동일부위에 "가중된 장해"이면 새 장해의 급부에서 이미 지급한 금액을 빼고 지급한다고 정한다. "가중"의 정의는 약관에 없어 사전적 의미와 대법원 2000두598(장해등급이 기존보다 중하게 되지 않으면 가중이 아니다)을 참고했다.
2약관 취지상 다른 재해로 같은 부위에 장해가 새로 생겨도 장해등급 상향 등 급수 변화가 없으면 가중된 장해가 아니어서 추가로 지급할 보험금이 없다고 봤다.
3이 건은 ① 진단서들을 종합하면 같은 부위 6급 14호로 급수 변화가 없고, ② 교통사고로 추가된 진단은 기존 요추 외에 다발성 좌상뿐이라 새 장해가 생겼다고 보기 어려우며, ③ 약관상 장해는 증상이 고정된 영구적 훼손 상태인데 후유장해진단이 1년 한시로 평가됐다는 점에서 가중된 장해로 인정할 수 없다고 했다.
4휴일 교통재해 장해치료비를 따로 받아야 한다는 주장에 대해서도, 가중된 장해가 아닐 뿐 아니라 지급 규모가 평일 · 휴일만으로 결정되는 것은 사회통념상 인정하기 어렵다고 했다.

결론

기각 — 약관상 가중된 장해에 해당하지 않아 관련 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 했다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

같은 날(2010. 1. 26.) 결정된 제2010-6호는 2차 사고 뒤 나사못 고정술까지 시행된 사안에서 가중된 장해를 인정해 차액 지급을 결정했다. 두 결정을 함께 보면, 같은 등급 표기라도 장해 상태 · 치료 내용이 실제로 무거워졌는지와 영구 장해인지가 결론을 갈랐다.
한시 장해(1년 등) 진단은 영구 장해를 전제로 한 약관 장해와 어긋나 다툼이 생기기 쉽다.
결정문 일부에는 사고일이 "2008. 5. 16."으로도 적혀 있으나, 신청취지 · 사실관계의 2009. 5. 16.을 따랐다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준 — 지금 장해분류표는 문언이 다르다.

근거 조문 · 참조 판례

교통상해보험 약관 제18조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호 · 제9호, 제19조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항 · 제6항, 별표 장해등급분류표 제6급 14호
무배당 휴일재해보장특약 제13조 제6호 · 제14조 제5항 · 제6항
대법원 2001. 12. 24. 선고 2000두598 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-7호