보험 만기가 지난 뒤에 장해진단을 받았어요.

사고가 보험기간 중이고 장해가 그 사고로 생겼다면("180일 안 장해" 조항이 있는 약관은 180일 안에 장해가 생겼다면) 진단이 만기 뒤라는 이유만으로 지급책임이 없어지지 않는다고 대법원이 봤다(2008다42683 · 2013다43956). 금감원도 만기 뒤 척추 기형 · 실명 진단에 지급하게 했다. 보험사가 "계약이 끝나면 재해일부터 1년 · 2년 안의 악화만 보장"한다는 조항을 들면, 그 조항은 진단 기한이 아니라 악화된 경우의 지급률 조항이라고 본 결정(제2018-6호)이 있다. 내 약관의 지급사유 문구와 사고 직후 기록을 함께 본다.

사고 3년이 지났는데 장해 청구가 되나요?

시효는 원칙적으로 보험사고 때부터 흐르고, 대법원은 180일 조항이 기산점을 늦추지 않는다고 했다(2019다214248). 다만 치료가 이어져 의사도 장해를 알 수 없었다면 장해 확정 시점부터 센 결정(제2021-14호)과 소비자원 안내가 있고, 장해가 악화돼 생긴 추가분은 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 따로 센다(2009다52359). 보험사가 추가 확인 중이라고 답했다면 최고 효력이 이어진 사례도 있어, 날짜별 기록이 핵심이다.

장해진단을 받고 며칠 뒤 돌아가셨어요. 장해보험금도 나오나요?

장해가 고정된 상태였는지가 갈림길이다. 식물인간 상태에서 진단 다음 날 사망한 사안은 사망으로 가는 일시적 상태라 장해가 아니라고 봤다(2008다13968). 반면 팔이 절단돼 고정된 장해가 생긴 뒤 장해와 무관한 원인으로 사망했고 사망 · 장해를 각각 지급한다는 조항이 있으면 둘 다 받을 수 있다고 봤다(2021다284462). 사망진단서의 사인과 약관의 중복 지급 조항을 확인한다.

한시장해 진단은 보험금이 어떻게 되나요?

표준약관 장해분류표 총칙은 장해를 영구적인 훼손 상태로 정하고, 5년 이상의 한시장해는 해당 지급률의 20%로 정한다. 금감원도 민원 사례에서 같은 기준을 안내했다. 같은 부위에 같은 6급 진단을 다시 받은 사안에서, 급수 변화가 없고 1년 한시로 평가된 진단은 약관상 영구 장해로 보기 어렵다며 "가중된 장해"를 부정한 금감원 결정이 있다(제2010-7호, 당시 약관 기준). 진단서에 적힌 한시 기간과 내 약관 판본의 한시장해 규정을 대조한다.

장해 확정 시기 · 소멸시효 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

후유장해는 치료가 끝나 증상이 굳은 뒤에 진단하는데, 치료가 길어지면 그 사이 계약이 끝나거나 실효되고 사고에서 몇 년이 흐른다. 보험사는 "보험기간 안에 진단받지 않았다", "180일이 지났다", "시효가 지났다", "사망 직전 상태는 장해가 아니다"라며 거절한다. 사건들은 약관이 무엇을 보험기간 안에 일어나야 할 일로 정했는지(사고 · 진단확정 · 장해상태), 180일 조항이 무엇을 정한 것인지, 청구인이 장해를 언제 알 수 있었는지를 봤다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

장해진단을 보험기간 안에 받아야 하나?
"계약이 끝난 경우 재해일부터 1년 · 2년 안의 악화만 보장" 조항은?
시효는 언제부터 세나?
시효로 거절된 경우와 살아난 경우는?

먼저 볼 서류

약관의 지급사유 문구
장해지급률 확정 조항(180일 · 장해분류표의 판정시기)과 악화 조항(보장기간 1년 · 2년), 계약 실효 · 해지 뒤 보장 조항
진료기록

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 21건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 8 일부만 받았다 2 대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 4 대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 2 못 받았다 — 거절 5

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이렇게 생긴다

보험기간 중 다쳤는데 치료가 길어져 계약 만료 · 해지 · 실효 뒤에 장해진단을 받는다.
사고 뒤 180일이 훨씬 지나 복합부위통증증후군 · 실명 같은 장해가 확정된다.
사고일부터 3년(2014년 상법 개정 전에는 2년)이 지나 청구했더니 시효가 완성됐다고 한다. 장해가 나중에 악화된 경우도 있다.
장해진단 뒤 얼마 안 돼 사망해 장해보험금과 사망보험금 가운데 무엇을 받는지 다툰다.
한시장해 진단을 받았거나, 1급 장해연금을 받던 중 상태가 나아진다.

어디서 갈리나

장해진단을 보험기간 안에 받아야 하나?: 아니라고 봤다. 대법원은 "보험기간 중 재해가 발생하고 그 재해를 직접 원인으로 장해상태가 되었을 때" 지급하는 약관에서 재해만 보험기간 중이면 장해상태나 진단은 그 뒤여도 된다고 했고(대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683), 상해보험에서도 180일 안에 장해가 생겼으면 진단확정은 180일 · 보험기간이 지난 뒤여도 무방하다고 했다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963). 금감원은 이에 따라 만료 뒤 척추 기형 진단(제2018-6호), 만료 약 2년 뒤 실명 진단(제2021-14호)에도 지급하게 했고, 질병 진단확정만 보험기간 중이면 해지 뒤 받은 1급 시각장애 판정도 지급 대상이라고 봤다(제2018-9호).
"계약이 끝난 경우 재해일부터 1년 · 2년 안의 악화만 보장" 조항은?: 진단 기한이 아니라고 봤다. 금감원은 그 조항이 180일 안에 지급률이 정해진 뒤 악화된 경우의 지급률 결정 조항일 뿐 장해진단의 기한이나 면책사유가 아니라고 했다(제2018-6호 · 제2021-14호). 소비자원도 상해 1년 6개월 뒤 금속 내고정물을 뺀 다음 받은 진단을 인정하며, 1년 이내 조항은 장해가 악화된 경우에 쓰는 조항이라고 했다(한국소비자원 보도자료, 2018. 5. 11.). 실효 뒤 "재해일부터 180일 이내" 조항이 있어도 치료가 의학적으로 불가피하게 길어졌으면 596일 뒤 진단도 인정한 결정이 있다(제98-33호, 당시 약관 기준).
시효는 언제부터 세나?: 원칙은 보험사고 때이고, 180일 조항이 기산점을 늦추지 않는다. 대법원은 180일 판정 규정은 보험금액 산정 기준일 뿐이라며, 청구인이 늦어도 제1차 장해진단 무렵에는 사고 발생을 알 수 있었다고 보아 제2차 진단일 · 감정 회신일부터 센 원심을 깼다(대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248, 214255). 다만 장해가 악화돼 생긴 추가 보험금은 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 따로 센다(대법원 2009. 11. 12. 선고 2009다52359). 의사도 장해를 알 수 없던 채 치료가 이어졌으면 장해 확정 시점부터 센 결정도 있다(제2021-14호).
시효로 거절된 경우와 살아난 경우는?: 사고 2년 7개월 뒤, 사고 당시 진료하지 않은 의사에게 받은 진단은 신빙성이 낮고 180일이 되는 날부터 청구할 수 있었으니 2년(당시 상법)이 지났다며 기각했다(제2008-3호, 당시 약관 기준). 1차 다리 절단 때 장해를 알았고 2차 절단이 같은 부위 · 더 높지 않은 등급이면 1차 때부터 시효가 흘렀다는 안내도 있다(한국소비자원 피해구제 사례, 2023 — 당시 2년 시효로 계산). 반면 보험사가 "장해 정도 · 인과관계를 추가 확인해 결과에 따라 지급하겠다"고 했다면 회신 때까지 최고의 효력이 이어져 시효가 완성되지 않았다고 봤다(대법원 2012. 3. 15. 선고 2010다53198).
장해진단 뒤 곧 사망하면?: 증상이 고정됐는지로 갈렸다. 식물인간 상태로 장해진단 다음 날 사망하면 그 상태는 사망으로 가는 일시적 단계라 장해가 아니라고 봤고(대법원 2008. 6. 26. 선고 2008다13968), 뇌종양 악화로 사망 3개월 전 받은 장애인복지법 1급 진단도 치료가 끝나지 않은 악화 과정이라 약관상 장해가 아니라고 했다(제2003-69호, 당시 약관 기준). 반면 접합이 불가능해 팔을 절단한 직후, 같은 사고로 입은 뇌출혈(팔 장해와는 관련 없는 사인)로 사망하면 장해는 고정된 것이고, 사망 · 장해를 각각 지급한다는 조항이 있어 둘 다 청구할 수 있다고 했다(대법원 2022. 3. 17. 선고 2021다284462). 장해진단 뒤 9개월 생존하다 폐렴으로 사망한 사안은 장해가 고정됐으니 장해연금만 받고, 중복 지급 조항이 없어 사망보험금을 추가로 받을 권리는 없다고 했다(대법원 2013. 5. 23. 선고 2011다45736).
한시장해 · 1급 장해 확정 뒤에는?: 표준약관은 장해를 치유된 뒤 남은 영구적 훼손 · 기능상실 상태로 정하고, 5년 이상의 한시장해는 해당 지급률의 20%로 정한다(장해분류표 총칙) — 금감원도 민원 사례에서 같은 기준을 안내했다(금융감독원 보도자료, 2024. 5. 23.). 1급 장해로 계약이 소멸하는 시점은 발병일이 아니라 장해를 확인한 진단서 발행일이라며 그 전 입원급여금을 인정한 결정이 있고(제2006-65호, 당시 약관 기준), 한 번 결정된 장해등급은 이후 상태가 나아져도 바뀌지 않아 1급 연금을 계속 받는다는 소비자원 안내도 있다(한국소비자원 피해구제 사례, 2023, 당시 약관 기준).

내 서류에서 먼저 볼 것

1약관의 지급사유 문구 — "보험기간 중"이 사고만 꾸미는지, 진단확정 · 장해상태까지 꾸미는지
2장해지급률 확정 조항(180일 · 장해분류표의 판정시기)과 악화 조항(보장기간 1년 · 2년), 계약 실효 · 해지 뒤 보장 조항
3진료기록 — 사고 직후부터 장해 증상이 이어졌는지(응급실 · 외래 경과기록), 장해가 처음 진단된 날
4장해진단서 · 진료확인서의 영구 · 한시 구분과 한시 기간
5청구 접수증, 보험사의 "추가 확인 중" 회신 · 서류 요청 · 거절 통지 — 날짜별로(시효 판단의 증거)
6사망했다면 사망진단서의 직접사인과 장해의 관계, 약관의 사망 · 장해 중복 지급 조항

해결 순서

1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항(거절 · 감액 이유가 된 정의 · 분류표 · 감액 조항), 근거로 삼은 기록, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
2단계사고일, 최초 장해 증상일, 장해진단일, 청구일, 보험사 회신일을 한 줄로 정리한다. 보험금청구권은 3년(상법 제662조, 2014년 개정 전에는 2년)이고, 청구서 제출은 "최고"라 6개월 안에 재판상 청구 같은 조치를 하지 않으면 중단 효력이 없지만, 보험사가 조사를 이유로 유예를 구했다면 회신 때부터 6개월을 센다(민법 제174조, 대법원 2010다53198).
3단계의학적 판단이 맞서면 표준약관의 제3자 판정을 요구할 수 있다 — 보험수익자와 회사가 함께 정한 종합병원 소속 전문의의 의견에 따르고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 낸다(질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항). 회사 재심사(이의신청)는 법정 절차가 아니고 시효도 멈추지 않는다.
4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
5단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

장해 확정 시기 · 소멸시효 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 8건

일부만 받았다 2건

대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 4건

대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 2건

못 받았다 — 거절 5건

자주 묻는 질문

Q. 보험 만기가 지난 뒤에 장해진단을 받았어요.: 사고가 보험기간 중이고 장해가 그 사고로 생겼다면("180일 안 장해" 조항이 있는 약관은 180일 안에 장해가 생겼다면) 진단이 만기 뒤라는 이유만으로 지급책임이 없어지지 않는다고 대법원이 봤다(2008다42683 · 2013다43956). 금감원도 만기 뒤 척추 기형 · 실명 진단에 지급하게 했다. 보험사가 "계약이 끝나면 재해일부터 1년 · 2년 안의 악화만 보장"한다는 조항을 들면, 그 조항은 진단 기한이 아니라 악화된 경우의 지급률 조항이라고 본 결정(제2018-6호)이 있다. 내 약관의 지급사유 문구와 사고 직후 기록을 함께 본다.
Q. 사고 3년이 지났는데 장해 청구가 되나요?: 시효는 원칙적으로 보험사고 때부터 흐르고, 대법원은 180일 조항이 기산점을 늦추지 않는다고 했다(2019다214248). 다만 치료가 이어져 의사도 장해를 알 수 없었다면 장해 확정 시점부터 센 결정(제2021-14호)과 소비자원 안내가 있고, 장해가 악화돼 생긴 추가분은 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 따로 센다(2009다52359). 보험사가 추가 확인 중이라고 답했다면 최고 효력이 이어진 사례도 있어, 날짜별 기록이 핵심이다.
Q. 장해진단을 받고 며칠 뒤 돌아가셨어요. 장해보험금도 나오나요?: 장해가 고정된 상태였는지가 갈림길이다. 식물인간 상태에서 진단 다음 날 사망한 사안은 사망으로 가는 일시적 상태라 장해가 아니라고 봤다(2008다13968). 반면 팔이 절단돼 고정된 장해가 생긴 뒤 장해와 무관한 원인으로 사망했고 사망 · 장해를 각각 지급한다는 조항이 있으면 둘 다 받을 수 있다고 봤다(2021다284462). 사망진단서의 사인과 약관의 중복 지급 조항을 확인한다.
Q. 한시장해 진단은 보험금이 어떻게 되나요?: 표준약관 장해분류표 총칙은 장해를 영구적인 훼손 상태로 정하고, 5년 이상의 한시장해는 해당 지급률의 20%로 정한다. 금감원도 민원 사례에서 같은 기준을 안내했다. 같은 부위에 같은 6급 진단을 다시 받은 사안에서, 급수 변화가 없고 1년 한시로 평가된 진단은 약관상 영구 장해로 보기 어렵다며 "가중된 장해"를 부정한 금감원 결정이 있다(제2010-7호, 당시 약관 기준). 진단서에 적힌 한시 기간과 내 약관 판본의 한시장해 규정을 대조한다.

이어서 볼 것

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