척추 후유장해 — 압박골절 압박률 · 디스크(추간판탈출증) 신경장해 · 척추 고정술, 기왕증 관여도와 진단서

질병 · 상해보험 표준약관의 장해분류표(<부표 9>, 2025. 6. 30. 개정)는 척추(등뼈)의 장해를 아홉 항목으로 둔다. 같은 "허리 후유장해"라도 재는 잣대가 셋이다. 골절 · 탈구로 척추체를 붙이거나 고정했으면 운동장해, 척추체가 눌리거나 휘어 남았으면 기형장해, 디스크로 신경 증상이 남았으면 추간판탈출증 신경 장해다.

범위는 원문이 정한다 — "척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다." 목뼈부터 첫째 엉치뼈까지가 하나의 신체부위이고, 꼬리뼈(미골) 골절은 척추가 아니라 체간골 항목에서 본다.

척추 전체가 "동일한 신체부위"이므로 총칙의 원칙이 걸린다. 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생하면 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용하는 것이 원칙이고, 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다. 같은 척추에 고정술(운동장해)과 압박 변형(기형장해)이 함께 남았으면 둘을 더하지 않고 높은 쪽 하나가 기본이다.

• 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 — 40
• 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 — 30
• 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 — 10
• 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 — 50
• 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 — 30
• 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 — 15
• 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해 — 20
• 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해 — 15
• 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해 — 10

기형장해는 "척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다)의 압박률 또는 척추체의 만곡 정도에 따라 평가한다." 몸통이 아닌 가로돌기(횡돌기) · 가시돌기(극돌기)만 부러진 경우는 압박률 계산의 대상이 아니다.

압박률의 정의는 원문 그대로다 — 인접 상 · 하부 정상 척추체의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체 전방 높이의 감소비. 인접 상 · 하부 척추체에 진구성(오래된) 골절이 있거나 다발성 척추골절이 있으면 "골절된 척추와 가장 인접한 상 · 하부" 정상 척추체를 기준으로 삼는다. 진단서와 보험회사 의료자문의 압박률이 다르게 나오는 이유가 대개 여기 — 어느 척추체를 기준으로 잡았는가 — 에 있다.

만곡은 객관적인 측정방법(Cobb 각)에 따라 골절이 발생한 척추체의 상 · 하 인접 정상 척추체를 포함하여 측정하고, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다. 목과 허리는 원래 앞으로, 등은 원래 뒤로 휘어 있으므로 그 정상 곡선을 빼고 본다는 뜻이다.

여러 개가 눌렸을 때는 운동단위가 기준이다. 산업재해보상보험법 시행규칙상 경추부 · 흉추부 · 요추부를 각각 하나의 운동단위로 보고, 하나의 운동단위 안에서 여러 척추체에 압박골절이 생기면 압박률을 합산하며, 두 개 이상의 운동단위에서 장해가 생기면 그중 가장 높은 지급률을 적용한다. 흉추 하나와 요추 하나가 눌렸다면 압박률을 더하지 않고 각각 따진 뒤 높은 쪽이다.

분쟁조정 제2018-6호는 주방에서 넘어져 제4요추 신선압박골절로 풍선복원술을 받은 사람이 특약 만료 뒤 "제4요추 압박 약 20%, 약 9도 후만각변형"으로 약간의 기형(15%) 장해진단을 받은 사안이다. 보험회사는 만료 뒤 진단이라며 거절했지만, 위원회는 보험기간 중 재해로 장해상태가 됐으면 진단 시점은 보험기간 안으로 제한되지 않는다며 지급하게 했다. 압박률 20%가 약간의 기형의 문턱이라 측정값 하나가 항목을 가른다.

• 약간의 기형(15%) — 척추체 한 개의 압박률 20% 이상, 또는 한 운동단위 내 두 개 이상 압박률의 합 40% 이상, 또는 1개 이상의 골절 · 탈구로 경도의 전만 · 후만 · 측만 변형
• 뚜렷한 기형(30%) — 한 개 40% 이상, 또는 합 60% 이상, 또는 15° 이상의 전만증 · 후만증 · 10° 이상의 측만증 변형
• 심한 기형(50%) — 한 개 60% 이상, 또는 합 90% 이상, 또는 35° 이상의 전만증 · 후만증 · 20° 이상의 측만증 변형

현행 표의 척추 운동장해는 허리를 굽히는 각도가 아니라 유합 · 고정한 척추체의 개수로 정한다. 약간의 운동장해(10%)는 "머리뼈와 상위목뼈(제1, 2경추)를 제외한 척추체에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태", 뚜렷한(30%)은 3개, 심한(40%)은 4개 이상이다.

목 위쪽은 따로 정해져 있다. 머리뼈 · 제1경추 · 제2경추를 모두 유합 또는 고정하면 심한 운동장해, 머리뼈와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 · 고정하면 뚜렷한 운동장해다. CT 검사상 BDI(두개 대후두공 기저점과 축추 치돌기 상단 사이 거리)나 ADI(환추 전방 궁 후방과 치상돌기 전면 사이 거리)에 뚜렷한 이상전위가 있어도 뚜렷한 운동장해다.

문언의 "골절 또는 탈구로"가 확인 지점이다. 운동장해 기준은 골절 · 탈구로 붙이거나 고정한 상태를 적고, 같은 판정기준 5)는 추간판탈출증을 "수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다"고 정한다. 디스크 때문에 나사못 고정술을 받았다면 운동장해가 아니라 신경 장해 항목으로 가는 구조이고, 퇴행성 질환으로 붙인 경우가 이 문언에 드는지는 약관 판본과 원인 기록으로 따진다.

개수는 수술기록의 고정 범위와 영상의 실제 유합 범위가 맞아야 한다. 손해배상 신체감정에서는 척추 운동범위를 각도로 잰 감정의 신빙성이 다퉈진 판례가 있다 — 대법원 2006다42610 은 경추 운동장해를 정상범위가 좁은 AMA 지침 제1판으로 감정한 것을 증거로 쓸 수 없다고 봤고, 2005다3946 은 일상 영상이나 측정이 피감정인의 움직임에 의존한다는 일반론만으로 감정을 배척할 수 없다고 봤다. 보험 장해분류표의 운동장해는 개수 기준이라 다툼의 자리가 수술 · 영상 기록으로 옮겨 와 있다.

진단 요건부터 원문에 있다. "신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단"한다. 영상에 디스크가 보인다는 것만으로도, 증상만으로도 부족하고 둘이 원인과 결과로 이어져야 한다.

평가 시점은 "수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후"다. 시술도 기산점이 된다. 수술이나 시술을 받지 않은 경우의 시점은 이 조항에 따로 적혀 있지 않아, 판정시기를 별도로 정하지 않은 경우에 관한 표준약관 제4조 ③(180일)과 함께 읽는 부분이다.

세 단계는 수술 마디 수와 신경학적 결손을 함께 본다. 약간(10%)은 "추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우", 뚜렷한(15%)은 "추간판 1마디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우", 심한(20%)은 "추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우"다.

대법원 2018다279217 은 원심이 추간판을 2마디 이상 수술했다는 사정만으로 "심한" 단계를 인정한 것을 깼다. 총칙의 장해 정의와 추간판탈출증 조항 전체 맥락으로 보면 기능상실 요소가 반드시 들어가야 하므로 "2마디 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변 장해가 있는 경우"로 일의적으로 읽히고, 일의적이면 작성자 불이익 원칙을 쓸 여지가 없다고 했다. 그 사건 약관의 약간 단계는 "특수검사에서 병변이 확인되고 하지방사통 또는 감각 이상이 있는 경우"였는데, 현행 표는 "신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속"으로 적는다 — 판본마다 문언이 다르니 내 약관의 표를 먼저 본다.

통증 점수는 객관 자료로 쓰이기 어렵다. 대법원 2012다6851 은 교통사고 손해배상 사안에서 시각통증척도(VAS)는 객관적 검사방식이 아니어서 이를 근거로 통증장해를 인정할 수 없다고 봤다. 장해분류표가 "신경생리검사"와 "지속"을 요구하는 것도 같은 방향이다.

척추 판정기준 3)은 다른 부위에 없는 문장을 둔다 — "척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다." 팔 · 다리 판정기준에는 같은 문장이 없다. 나이가 들면 디스크 · 척추에 퇴행성 변화가 흔하므로, 척추는 기왕증 다툼이 장해분류표 안에 들어와 있는 부위다.

판례는 감액의 근거가 약관에 있어야 한다는 쪽으로 정리돼 있다. 대법원 2006다49703 은 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 줄일 수 없다고 했고, 2000다18752 는 사고 전 제4-5요추 수핵에 약간의 퇴행성 변화가 있었지만 사고로 비로소 심한 요통 · 하지방사통이 생겨 수술한 사안에서 같은 결론을 냈다. 반대로 2008다44689 는 감액 약관이 있는 계약이면 기왕증이 장해를 무겁게 했는지 심리해야 한다고 봤다. 이들은 관여도 문장이 들어오기 전 약관의 사안이다.

감액을 언제 반영하는지도 판례가 있다. 대법원 2004다52033 은 제2, 3경추체 압박골절 등으로 장해가 남은 사람에게 제6, 7경추 추간판탈출증 기왕증이 있던 사안에서, 원심이 기여도 70%를 먼저 빼 척추 지급률을 줄인 뒤 "합계 80% 이상" 요건에 못 미친다고 본 것을 깼다. 지급 요건은 약관대로 산정한 지급률로 보고, 기왕증은 금액 산정 단계에서 감액하면 된다는 것이다.

관여도와 기왕장해 차감은 다른 계산이다. 가입 전 같은 부위에 이미 장해가 있었다면 표준약관 제4조 ⑪ · ⑫가 최종 장해의 보험금에서 기존 장해분을 차감하게 한다. 금감원 보도자료(2024-05-23)는 가입 전 같은 부위 척추장해가 있던 민원 사례로 기왕장해는 그 지급률만큼 차감한다고 안내했고, 대법원 2014다229917 은 이런 차감 조항은 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 주장할 수 없다고 봤다. 손해배상 쪽에서도 대법원 2020다276730 이 기왕 장해율과 기왕증 기여도는 구분되는 개념이라고 했다.

• 관여도(판정기준 3)) — 퇴행성 병변이 있던 부위에서 사고가 악화시킨 몫만큼 평가
• 기왕증 감액(약관의 감액 조항) — 조항이 없으면 감액 불가(2006다49703), 있으면 심리(2008다44689), 요건 판단과 감액은 별개 단계(2004다52033)
• 기왕장해 차감(제4조 ⑪ · ⑫) — 같은 부위의 기존 장해 지급률만큼 차감, 설명의무 대상(2014다229917)

상해는 "보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해"다(표준약관 제2조). 질병 분류(KCD)에서 추간판장애(M50 · M51)는 질병 코드라, 사고 뒤 디스크 진단이 나오면 상해후유장해인지 질병후유장해인지부터 갈린다. 가입한 계약에 어느 담보가 있는지가 첫 확인이다.

분쟁조정 제2005-100호는 승용차에서 쌀 40kg을 옮기다 허리를 삐끗한 뒤 L4-5 척추전방전위증으로 수술하고 장해진단을 받은 사람이 담당의의 "질병 50% · 재해 50%" 소견을 들어 재해 장해를 청구한 사안이다. 위원회는 MRI상 두 분절의 분리성 전방전위증이 대개 청소년기부터 있던 것이고, 수술 · 퇴원기록에 이전부터 요통이 있었다고 적혀 있다는 점을 들어 이미 있던 질병에 경미한 외부 요인이 더해진 것으로 보고 기각했다. 생명보험 재해분류표의 "경미한 외부 요인" 제외 문언이 적용된 당시 약관 사안이다.

증명책임은 청구하는 쪽에 있다. 대법원 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 하면서, 감정이 서로 엇갈리면 법원이 그 이유만으로 하나를 버리지 말고 보완 감정 · 사실조회로 심리해야 한다고 했다. 사고 경위를 적은 초진기록, 사고 전 같은 부위의 진료 · 영상 기록, 판독지의 급성 손상 소견이 판단 재료다.

척추뼈가 다치면서 척수나 신경까지 다쳤다면 그 마비는 척추 항목이 아니라 신경계 장해로 간다. 원문은 "신경계에 장해를 남긴 때"를 "뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로" 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표의 5가지 기본동작 중 하나 이상이 제한된 때로 정한다. 척수 손상은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 뒤 평가하고, 장해진단 전문의는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과다.

척추와 신경계는 다른 신체부위라 원칙은 합산이다. 분쟁조정 제2008-24호는 다이빙 사고로 제5-6경추 골절 유합(척추 운동장해 30%)과 척수 좌상에 의한 불완전 사지마비가 함께 남은 사안에서, 두 부위는 동일 부위가 아니고 파생 관계도 아니므로 합산해야 한다고 봤다. 합산 결과가 특약의 50% 이상 문턱을 넘는지가 걸린 사안이었다.

계산 순서는 대법원 2013다90891 이 정리했다. 계단에서 넘어져 심한 경추 추간판탈출증(20%)과 경추척수증(신경계), 그리고 경추척수증에서 파생한 팔 · 양손 손가락 장해가 남은 사안에서, 파생한 장해들을 먼저 합산(1상지 60% 한도)해 신경계 지급률과 비교해 높은 쪽을 택하고, 파생 관계가 없는 추간판탈출증 20%를 더해야 한다며 50%로 본 원심을 깼다. 척추 항목은 신경계에서 파생한 장해와 별개로 더해지는 자리다.

방광 장해도 같은 구조로 다퉈졌다. 분쟁조정 제2009-7호는 요추 추간판탈출증으로 장해보험금을 받은 뒤 그 신경손상에서 비롯한 신경인성 방광 장해를 청구한 사안에서, 당시 약관의 척추 동일부위 정의에 방광이 없으므로 동일 부위 최상위 등급만 지급한다는 조항을 적용할 수 없다고 봤다.

압박골절 · 고정술은 총칙의 기본 시점을 따른다. 표준약관 제4조 ③은 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 정하고, 장해분류표에 판정시기를 따로 정한 경우에는 그에 따르게 한다. 척추에서 따로 정한 것은 추간판탈출증의 "수술 또는 시술 후 6개월 이상"이고, 척수 손상으로 신경계를 볼 때는 12개월이다.

진단이 보험기간 뒤여도 된다. 대법원 2013다43956 은 장해가 사고일부터 180일 안에 발생했으면 진단확정은 보험기간이 지난 뒤여도 무방하다고 했고, 제2018-6호도 요추 압박골절 장해진단을 만료 뒤 받은 사안에서 지급하게 했다. 반대로 시효는 진단을 미룬다고 늦춰지지 않는다 — 대법원 2019다214248 은 시효가 180일 경과일이나 실제 진단일부터 자동으로 시작되는 것이 아니고, 그 사안에서는 늦어도 첫 장해진단 무렵 보험사고를 알 수 있었다고 봤다. 장해가 나중에 악화된 몫은 악화를 안 때부터 따로 센다(2009다52359).

영구인지 한시인지도 진단서에서 갈린다. 총칙은 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해가 5년 이상이면 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다고 정한다. 금감원 보도자료(2024-05-23)가 든 민원도 가입 전 같은 부위 척추장해가 있던 사람이 교통사고 뒤 5년 한시장해 진단을 받은 사례였고, 한시장해 20%와 기왕장해 차감이 함께 설명됐다.

총칙은 장해진단서에 "① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도"를 필수적으로 적게 한다. 척추는 ③의 "사고의 관여도"가 판정기준 3)과 바로 이어지는 부위라, 이 칸이 비어 있거나 근거 없이 숫자만 적혀 있으면 다툼이 생긴다.

아래 목록은 원문 판정기준이 요구하는 숫자와 기록을 진단서 · 판독지 · 수술기록에서 찾는 순서다. 빠진 값이 있으면 발급 병원에 보완을 요청하는 것이 재측정 다툼보다 빠르다.

• 압박골절 — 골절 척추 번호, 기준으로 삼은 인접 정상 척추체(진구성 · 다발성 골절이면 가장 인접한 정상 척추체), 전방 높이 측정값과 압박률
• 같은 운동단위(경추부 · 흉추부 · 요추부) 안의 다른 압박골절이 있는지, 다른 운동단위에도 있는지
• 만곡 변형 — Cobb 각 측정 범위(골절 척추체의 상 · 하 인접 정상 척추체 포함)와 생리적 만곡을 어떻게 고려했는지
• 고정술 · 유합술 — 유합 · 고정한 척추체 번호와 개수, 원인이 골절 · 탈구인지(수술기록지 · 영상 판독지)
• 디스크 — CT · MRI 확인, 신경자극증상 기록, 수술 · 시술 일자와 6개월 경과, 수술 마디 수 · 횟수
• 디스크 — 신경생리검사(근전도 등) 결과지와 신경근병증 소견이 "지속"되는지, 불완전 마비 · 마미신경증후군 · 대소변 장해 기록
• 사고와의 인과관계 및 관여도, 영구 · 한시 여부와 근거

척추는 압박률 기준 척추체, 유합 개수, 관여도처럼 숫자가 갈리는 지점이 많다. 표준약관 제4조 ⑨는 보험수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다고 정한다. 제3자는 의료법 제3조의 종합병원 소속 전문의 중에서 정하고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다. "따를 수 있다"는 문언이라 반드시 거쳐야 하는 절차는 아니다.

재측정 요구가 오면 어느 값을 왜 다르게 보는지를 먼저 받는다. 기준 척추체를 달리 잡았는지, 다른 시점의 영상을 썼는지, 관여도를 어떤 사고 전 기록으로 정했는지가 대개의 갈림길이다. 소송에서는 대법원 2022다303216 처럼 엇갈린 감정을 보완 심리하라는 판례가 있고, 손해배상 신체감정에 관한 2005다3946 은 감정을 배척하려면 측정 방법상 구체적 잘못을 짚어야 한다고 봤다.

보험회사 결정에 동의하지 않으면 재심사 · 이의신청, 금융감독원 분쟁조정, 소송의 길이 있다. 어느 길이든 진단서 · 판독지 · 수술기록 · 사고 전 진료기록이 같은 재료다.