요관결석 쇄석술 한 달여 뒤 신장결석 쇄석술 — 서로 다른 부위 결석 치료라 "60일간 1회" 한도에 걸리지 않아 수술급여금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-9호2010. 01. 26

한 줄 결론인용 — 2009. 9. 21. 좌측 신장결석 치료를 위한 체외충격파 쇄석술에 대해 수술급여금을 지급하라.

실무 포인트"60일간 1회" 한도가 있어도 서로 다른 부위(요관 · 신장)의 결석을 각각 치료한 경우는 지급사유를 충족한다고 본 결정. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 190만원

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쟁점

좌측 요관결석으로 체외충격파 쇄석술을 받고 60일이 지나기 전 좌측 신장결석으로 다시 쇄석술을 받은 경우, 수술 종류의 "충격파에 의한 체내결석파쇄술 — 시술개시일부터 60일간 1회 한도"에 걸려 두 번째 수술급여금을 받지 못하는가.

1신청인은 2005. 11. 18. 종신보험에 가입했다. 메디컬케어특약(수술 1회당 90만 원)과 성인건강특약(100만 원)이 수술급여금을 준다.
22006~2009년 우측 · 좌측 요관결석과 좌측 신장결석으로 여러 차례 체외충격파 쇄석술을 받았고 보험회사는 그때마다 수술급여금을 지급했다. 2009. 8. 19.에는 좌측 요관결석으로 쇄석술을 받았다.
32009. 9. 21. 좌측 신장결석으로 쇄석술을 받자 보험회사는 앞 시술일부터 60일이 지나지 않았다며 2009. 9. 29. 지급 불가를 안내했다. 분쟁금액은 190만 원이다.

1두 특약의 수술 종류는 "충격파에 의한 체내결석파쇄술"을 2종 수술로 정하면서 시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 한다.
2위원회는 앞선 결정(제2009-31호)에서 대상 결석을 비뇨기계 결석으로 한정할 약관상 근거가 없고, 60일 1회 한도는 파쇄술이 근치적 치료술이 아님을 약관 자체가 내포한 것이라며, 치료 범위 · 정도와 향후 치료 소견을 배제한 채 기간 경과만으로 판단하는 것은 바람직하지 않다고 한 바 있다.
3메디컬케어특약은 질병 치료, 성인건강특약은 성인특정질환(콩팥 및 요관의 결석) 치료를 목적으로 수술을 받으면 수술급여금을 준다고 정할 뿐 별도의 지급제한 사유를 두지 않았다고 봤다.
4파쇄술의 시술 경과기간만 정했을 뿐 대상 질병을 제한하지 않았고, 신청인은 서로 다른 부위(요관 · 신장)의 결석을 각각 치료했으므로 2009. 9. 21. 신장결석 쇄석술은 수술급여금 지급사유를 충족한다고 했다.

인용 — 2009. 9. 21. 좌측 신장결석 치료를 위한 체외충격파 쇄석술에 대해 수술급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

쇄석술 "60일간 1회" 한도로 거절됐다면 앞 시술과 같은 부위 결석인지, 다른 부위 결석인지를 진료기록으로 먼저 확인한다.
같은 60일 한도 조항이라도 대장 용종절제 뒤 내시경 지혈술처럼 한 수술의 연속 과정으로 본 사례(제2010-10호)는 기각됐다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 치료 경위가 다르면 결론이 갈린다.
당시 약관(수술 종류 1~5종 방식) 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.