당뇨 진단 · 통원 사실을 알리지 않고 가입한 지 두 달 만에 췌장암으로 사망, 고지 위반과 사망의 인과관계를 다퉜으나 — 당사자 합의로 민원을 취하해 각하(위원회 판단 없음)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-58호2011. 10. 25

한 줄 결론각하 — 당사자가 합의해 신청인이 취하서를 내 조정의 실익이 없다고 보았다. 인과관계에 대한 위원회 판단은 없다.

실무 포인트인과관계 쟁점에 대한 위원회 판단은 없다. 고지의무 위반과 보험사고의 인과관계는 대법원 판례가 기준이 된다(관련 사례). 당시 약관 기준.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

가입 전 당뇨병 진단 · 통원치료 사실을 알리지 않은 피보험자가 가입 두 달 만에 췌장암으로 사망한 경우, 고지의무 위반 사실과 사망 사이에 인과관계가 없다며 질병사망보험금을 받을 수 있는가.

1피보험자는 2010. 10. 20. 당뇨병 진단을 받고 2011. 1. 4.까지 통원치료를 받았다.
22011. 1. 18. 보험계약(질병사망보험금 3,000만원)을 맺으면서 당뇨병 진단 및 치료 사실을 알리지 않았다.
32011. 1. 27. 췌장암 및 간전이 진단, 2. 1. 대학병원에서 췌장암 진단이 확정됐고, 3. 18. 췌장암으로 사망했다.
4신청인이 2011. 4. 4. 보험금을 청구하자 보험사는 6. 3. 지급 불가를 통보했고, 신청인은 6. 7. 분쟁조정을 신청했다(분쟁금액 3,000만원).

1신청인은 사망원인인 췌장암이 고지의무 위반 사실인 당뇨병 진단 · 치료와 인과관계가 없는데도 질병사망보험금을 거절한 것은 부당하다고 주장했다.
2보험사는 고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없다는 점은 보험계약자 측이 입증해야 하며, 인과관계의 존재를 조금이라도 엿볼 수 있으면 지급책임이 없다고 주장했다.
3신청인은 2011. 10. 11. 보험사와 원만히 처리하기로 하고 민원 취하서를 냈다. 위원회는 조정의 실익이 없으므로 금융분쟁조정세칙 제25조 제1항 단서에 따라 각하하는 것이 타당하다고 했다.

각하 — 당사자가 합의해 신청인이 취하서를 내 조정의 실익이 없다고 보았다. 인과관계에 대한 위원회 판단은 없다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

고지의무 위반이 있어도 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없으면 보험금은 지급된다(상법 제655조 단서). 인과관계가 없다는 증명은 계약자 측이 하고, 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있으면 단서가 적용되지 않는다는 대법원 판례가 있다(관련 사례).
이 결정은 합의로 끝나 당뇨병과 췌장암의 인과관계에 대한 판단을 읽을 수 없다. 같은 쟁점이라도 질병의 의학적 관련성 · 자료에 따라 결론이 갈린다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.