대장암 입원 중 의사 허락으로 5일 집에 다녀온 뒤 재입원 — 치료의 연속이면 "31일 이상 계속 입원"으로 암요양급여금

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-45호1999. 04. 10

한 줄 결론인용 — 보험회사는 약관에 따라 암요양급여금을 지급하라.

실무 포인트"계속 입원"은 달력상 연속이 아니라 치료의 연속성으로 판단됐다. 의사 권유에 의한 일시 퇴원은 연속성을 끊지 않았다. 본인 의사의 잦은 외출 · 외박은 계속입원이 아니라고 본 결정례(제2010-101호)도 있다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 입원일당 · 암진단비 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

대장암 수술 대기 중 의사 허락을 받고 5일간 집에 머문 뒤 같은 목적으로 다시 입원해 총 36일 입원한 경우, "31일 이상 계속 입원"을 요건으로 한 암요양급여금을 거절할 수 있는가.

사실관계

198. 2. 28. 신청인을 계약자 겸 주피보험자로 보험계약이 체결됐다(주계약 20,000천원, 입원특약 · 암간병특약 각 10,000천원, 월납보험료 63,000원).
2피보험자는 대장암으로 98. 8. 5.부터 8. 12.까지 1차 입원, 8. 18.부터 9. 14.까지 2차 입원, 10. 13.부터 10. 17.까지 3차 입원 치료를 받았다. 보험회사는 암치료 · 암수술 자금과 3차례의 암입원급여금은 지급했다.
3신청인은 대장암으로 8일간 입원해 수술을 기다리던 중 의사의 허락을 얻어 집안일을 정리하려고 5일간 자택에 머문 뒤 다시 28일간 입원하는 등 31일 이상 입원했다며 암요양급여금을 구했다.
4보험회사는 총 36일간 입원한 사실은 인정하나 31일 이상 계속 입원한 것이 아니어서 암요양급여금 지급 대상이 아니라고 주장했다.

위원회의 판단

1사건은 약관 제13조의 암요양급여금 요건인 "피보험자가 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원하였을 때"의 해석 문제로 귀착됐다.
2위원회는 퇴원 전후의 입원이 의학상 중요한 관계가 있다고 인정되거나 그 퇴원 기간이 치료의 연속이라고 볼 만한 정도의 상당한 기간이라면 계속 입원으로 해석해야 한다고 봤다.
3피보험자가 선택한 의료기관의 사정, 의료 수준, 인적 · 물적 설비 부족 등으로 불가피하게 퇴원하거나 병원을 옮긴 경우까지 계속 입원이 아니라며 급여금을 주지 않으면 불이익을 피보험자가 전부 지게 돼 불합리하고, 계약 당사자가 예기치 못한 사정으로 지급 여부가 좌우되는 것은 법적 안정에도 바람직하지 않다고 했다.
4피보험자는 1차 입원으로 치료가 끝난 것이 아니라 같은 목적 · 내용으로 2차 입원했고, 담당의사가 의학적 견지에서 질환 상태와 의료기관 사정을 고려해 일시 퇴원을 권유해 퇴원한 점에 비추어 대장암 치료를 목적으로 입원 중 의사의 치료계획에 따라 퇴원해 의사 관리 아래 치료에 전념하고 있었다고 보여, 계속 입원이 아니라는 이유의 지급 거부는 이유가 충분하지 않다고 판단했다.

결론

인용 — 보험회사는 약관에 따라 암요양급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

"계속 입원"은 달력상 연속이 아니라 치료의 연속성으로 판단됐다. 의사의 일시 퇴원 권유, 같은 목적의 재입원, 짧은 공백이 판단 요소였다.
반대로 본인 의사에 따른 잦은 외출 · 외박은 계속입원 요건을 채우지 못한다고 본 결정례(제2010-101호)가 있다. 퇴원 · 외출의 사유가 의료적 판단인지가 갈림길이다.
청구할 때는 퇴원 사유가 의사 권유였음을 보여 주는 진료기록(퇴원 요약 · 경과기록)이 핵심 자료가 된다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험 약관 제13조(보험금의 지급사유 — 암요양급여금: 암 치료를 직접 목적으로 31일 이상 계속 입원)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-45호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.