판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

종업원과 말다툼 · 몸싸움 중 쓰러져 뇌동맥류 파열 1급 장해 — 감정적 흥분이 촉발요인이면 경미하지 않은 외래 충격, 재해장해연금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제99-29호1999. 07. 27

한 줄 결론인용 — 장해상태는 감정적 흥분을 동반한 몸싸움과 상당 부분 인과관계가 있으므로 보험회사는 장해연금을 지급하라.

실무 포인트기저질환이 있어도 외부 사건이 "경미하지 않은" 촉발요인이면 재해가 될 수 있다는 판단. 의사 소견서의 인과관계 기재가 결론을 정했다. 당시 약관 기준.

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쟁점

상점 앞에서 종업원과 말다툼 · 몸싸움을 하다 쓰러져 뇌동맥류 파열에 의한 거미막하출혈로 우측 편부전마비 · 언어장해(1급)가 남은 경우, 외상이 없고 뇌동맥류라는 체질적 요인이 있어도 재해로 볼 수 있는가.

사실관계

1신청인의 처는 1997. 10. 28. 자신을 계약자 · 피보험자로 보상보험 등 3건에 가입했다.
21998. 8. 17. 운영하던 상점 앞에서 종업원과 말다툼을 하다 쓰러져 같은 날 뇌지주막하출혈 진단을 받았고, 같은 해 11. 21.까지 입원했다.
31999. 3. 11. 뇌동맥류 파열로 인한 거미막하출혈과 좌측 측두두정골 경색으로 인한 우측 편부전마비로 장해 1급 진단을 받았다. 장해분류표 1급 3호에 해당한다는 점은 다툼이 없었다.
4신청인은 말다툼 · 몸싸움 중 넘어져 생긴 장해라며 재해장해연금을 청구했고, 보험회사는 뇌지주막하출혈은 만성적 · 선천적 질병이고 외상이 없었다며 거절했다.

위원회의 판단

1진료소견서들은 장해가 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하출혈에서 비롯됐고, 육체노동 · 외상 · 감정적 흥분 · 스트레스 등이 기존 뇌동맥류를 파열시키는 촉발요인이 될 수 있으며, 이 건의 말다툼 · 몸싸움이 촉발요인으로 작용해 장해와 상당한 인과관계가 있다고 기술했다. 위원회 자문 전문의 소견도 같았고 반증이 없었다.
2약관은 질병 · 체질적 요인이 있는 자가 경미한 외부요인으로 발병하거나 악화된 경우 그 외부요인을 재해로 보지 않는다. 그러나 판례(94누7935)와 조정례(1998-19호)에 따라 몸싸움 등으로 인한 정신적 스트레스가 체질적 요인과 겹쳐 질병을 유발 · 악화시켰다면 경미하지 않은 외래의 충격으로서 인과관계가 있다고 봤다.
3장해 상태가 외상이 아닌 감정적 흥분 · 스트레스로 촉발될 수 있으므로, 외상이 없다는 이유만으로 재해를 부정할 수 없다고 했다.

결론

인용 — 장해상태는 감정적 흥분을 동반한 몸싸움과 상당 부분 인과관계가 있으므로 보험회사는 장해연금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

기저질환(뇌동맥류)이 있어도 외부 사건이 "경미하지 않은" 촉발요인이면 재해로 본 판단이다. 담당의 소견서의 인과관계 기재와 위원회 자문이 결론을 정했다.
스트레스 주장만으로는 부족하고, 사건의 실재와 의학적 인과관계 소견을 함께 갖춰야 한다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

재해분류표 재해의 정의(경미한 외부요인 제외 단서)
장해분류표 제1급 제3호
대법원 1995. 3. 14. 선고 94누7935 판결
분쟁조정 1998. 5. 29. 조정번호 제1998-19호(사례집 인용)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제99-29호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.