판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

감나무에서 떨어져 당일 사망, 진단서는 뇌동맥류 파열 "병사" — 영상상 두개저 골절 등으로 추락에 의한 재해사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-03호1999. 04. 08

한 줄 결론인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

실무 포인트사망진단서의 "병사" 분류보다 사고 직후의 영상 · 임상 기록이 사인 판단의 근거가 됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

감나무에서 떨어져 응급치료 중 당일 사망한 피보험자의 사망진단서에 병사 · 뇌동맥류 파열(추정)에 의한 지주막하 출혈이 적힌 경우, 재해사망인가.

사실관계

1망인은 86. 3. 31. 자신을 계약자 겸 피보험자로 보험에 가입해 유지해 왔다(가입금액 3,000천원, 월납보험료 29,310원).
2피보험자는 97. 9. 24. 15:00경 감을 따러 집 뒤 감나무에 올라갔다가 떨어져 119로 병원에 후송돼 응급치료를 받았으나 그날 19:45경 사망했다.
3신청인은 평소 병원에 한 번도 가 본 적 없이 건강했던 피보험자가 나무에서 떨어지며 머리를 다쳐 뇌진탕으로 당일 사망했는데 일반사망보험금만 지급한 것은 부당하다고 주장했다.
4보험회사는 사망진단서가 사망의 종류를 "병사"로, 사망원인을 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈로 적었고, 뇌동맥류 파열은 의학적으로 외상보다 질병에 의해 생기므로 추락이 아니라 체질적 요인으로 사망했다고 주장했다.

위원회의 판단

1위원회는 사망진단서 · 진료기록, 신경외과 전문의 소견서, 구급증명서 · 구급업무일지, 목격자 인우보증서 등을 종합해 재해사망 여부를 봤다.
2사망진단서가 사망의 종류를 병사로, 사망원인을 뇌동맥류 파열(추정)에 의한 지주막하 출혈로 적었지만, 피보험자는 평소 특정 질병으로 병원에 가 본 적이 없는 건강한 사람이었다고 했다.
3사고 당시 응급실 임상기록지와 두부 단순촬영 · 뇌단층촬영 판독 결과 뇌기저골 골절이 있고 지주막하 출혈 및 경막하 출혈이 관찰되며, 사망원인은 추락사고에 기인한 두부 손상 및 뇌손상으로 추정된다는 소견이 있었다.
4그래서 피보험자는 추락에 의한 지주막하 출혈로 사망했다고 봄이 타당하다고 판단했다.

결론

인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

사망진단서의 "병사" 분류와 추정 사인이 있어도, 사고 직후의 영상 판독(골절 · 출혈 양상)과 전문의 소견이 사인 판단을 뒤집었다. 사망진단서는 여러 증거 중 하나로 다뤄졌다.
뇌출혈 사건에서는 외상성인지 질병(동맥류 · 고혈압)성인지가 쟁점이 된다. 고혈압으로 인한 뇌교출혈을 외래 사고가 아니라고 본 대법원 판례(2000다25965)와 비교하면 의학적 근거가 어느 쪽으로 서는지가 결론을 갈랐다.
응급실 기록 · 영상 판독지 · 구급일지처럼 사고 당일 만들어진 기록을 확보하는 것이 중요했다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험 약관 재해사망보험금 지급사유 · 재해분류표(재해의 정의)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-03호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.