알코올성 간경변 치료 중이던 피보험자가 벌에 쏘여 쇼크사, 벌 쏘임은 경미한 외부요인이 아니어서 재해사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2002-14호2002. 04. 23

한 줄 결론인용 — 피보험자는 약관상 재해로 사망했다고 봄이 상당해 보험회사(공제 포함)에 재해사망보험금 지급책임이 있다고 판단했다.

실무 포인트기저질환이 있어도 외부요인 자체가 사망을 일으킬 만한 것이면 "경미한 외부요인" 단서가 적용되지 않았다. 시체검안서의 직접사인 기재가 출발점이 됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

알코올성 간경변으로 입원 치료를 받아 온 피보험자가 논둑에서 예초 작업 중 벌집을 건드려 벌에 쏘인 뒤 쇼크로 사망했고, 시체검안서에 간경화증이 중간 선행사인으로 적힌 경우 재해사망으로 볼 수 있는가.

1신청인의 남편(1961년생)은 생명보험회사의 연금보험 · 암치료보험 · 단체보장보험과 공제 기관의 종합공제에 가입해 있었다.
2경찰의 변사사건 처리 확인원에 따르면 피보험자는 2001. 7. 10. 오전 10시 30분경 논둑의 풀을 예초기로 깎다가 땅벌집을 건드려 머리 등을 벌에 쏘였고, 논둑을 뛰는 것을 이웃 주민이 발견했는데 잠시 뒤 논바닥에 넘어져 있어 병원으로 옮겼으나 사망했다.
3시체검안서에는 오전 11시 20분경 사망, 직접사인 쇼크사(벌에 쏘임), 중간 선행사인 간경화증(중증)이 적혔다. 진료확인서에는 검시 결과 간이 비대했고 안면 색깔과 측근의 진술로 간경화증으로 진단돼 사망에 영향을 줄 수 있다는 소견이 있었다.
4피보험자는 생전에 당뇨 및 알코올성 간염 등으로 두 차례(1998. 12. 23.~1999. 1. 2. · 1999. 7. 6.~7. 15.), 알코올성 간경변으로 두 차례(2000. 6. 12.~6. 19. · 2000. 12. 1.~12. 11.) 입원 치료를 받은 적이 있었다.
5보험회사와 공제 측은 간경변 치료 중이었고 검안의도 간경화가 사망에 영향을 줄 수 있다고 했다며, 체질적 요인이 있는 상태에서 경미한 외부요인으로 사망한 것이라 재해사망이 아니라고 했다.

1암치료보험 · 단체보장보험 약관은 재해를 외래의 사고(질병 · 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 경우 제외)로서 분류표에 따른 사고로 정하고, 분류항목에 유독성 동물 · 식물과의 접촉(X20~X29), 그중 말벌 및 벌과의 접촉(X23)을 넣었다. 연금보험과 종합공제 약관은 자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고(E900~E909)에 벌에 쏘인 경우(E905.3)를 넣었다.
2위원회는 시체검안서의 직접사인이 쇼크사(벌에 쏘임)로 기재된 점을 들었다.
3약관이 벌과의 접촉을 재해에 포함하고 있고, 의학자료상 벌에 과민반응이 있는 사람은 벌에 쏘이면 쇼크 · 호흡곤란 등으로 사망할 수 있어 벌에 쏘인 것을 경미한 외부요인으로 보기 어렵다고 했다.
4체질적 요인이 어느 정도 함께 있었더라도 재해와 사망 사이에 인과관계가 인정되면 재해가 직접적인 원인이 돼 사망한 것으로 볼 수 있다는 위원회의 이전 결정 취지를 들어, 약관상 재해로 사망한 것으로 판단했다.

인용 — 피보험자는 약관상 재해로 사망했다고 봄이 상당해 보험회사(공제 포함)에 재해사망보험금 지급책임이 있다고 판단했다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

"경미한 외부요인" 단서는 외부요인 자체가 사망을 일으킬 만한 것이면 적용되지 않았다. 벌 쏘임은 그 자체로 쇼크사를 일으킬 수 있는 요인으로 보았다.
같은 시기 집에서 넘어져 경막하출혈로 숨진 투석 환자 사안은 단서를 적용해 재해를 부정했다 — 외부요인의 크기와 기저질환의 기여를 함께 저울질한다.
시체검안서의 직접사인 기재와 분류표 항목(벌과의 접촉)이 판단의 출발점이 됐다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.