판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

신기능 30%였던 만성신부전 환자가 통풍약(알로퓨리놀) 부작용으로 혈액투석, 약물 부작용이 결정적 요인이면 경미한 외부요인이 아니라 재해장해(2급)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-48호2001. 10. 24

한 줄 결론인용 — 피보험자의 혈액투석은 약물 부작용으로 생겼다고 봄이 상당해 보험회사에 재해장해보험금 지급책임이 있다고 판단했다.

실무 포인트기저질환이 있어도 약물 부작용이 장해의 결정적 원인이라는 의학 소견(기여도, 부작용이 없었을 때의 경과)이 있으면 재해로 인정됐다. 재해분류표의 약물 부작용 항목이 근거가 됐다. 당시 약관 기준.

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쟁점

만성신부전으로 신장 기능이 30%만 남은 피보험자가 고요산혈증(통풍) 치료약을 먹은 뒤 부작용(과민증후군)으로 신기능이 급격히 나빠져 혈액투석을 시작한 경우, 재해로 인한 장해(2급)로 재해장해연금을 받을 수 있는가.

사실관계

1신청인의 아내는 1995. 5. 15. 자신을 피보험자로 하는 연금보험(단체보험)에 가입됐다. 재해로 2급~6급 장해가 되면 재해장해연금을 지급하는 계약이었다.
2병원 경과기록 등에 따르면 피보험자는 약 8년 전 고혈압 진단 후 투약 치료를 받았고, 1996. 12월 만성신부전으로 진단받았다.
3신장 기능이 30%만 남아 있던 피보험자는 2001. 2. 26. 고요산혈증(통풍) 치료를 위해 알로퓨리놀(Allopurinol)을 투약받았으나, 약물 부작용으로 신장 기능이 급격히 나빠졌다.
42001. 3. 28.부터 4. 18.까지 알로퓨리놀 과민증후군으로 입원했고, 입원 중인 4. 5.부터 혈액투석을 시작했다. 약관상 혈액투석은 장해 2급이었다.
5보험회사는 만성신부전은 오랜 기간 계속 나빠지는 병이고 투약 당시 신기능이 30%여서 결국 혈액투석에 이르렀을 것이므로 경미한 외부요인에 해당한다며 재해장해보험금을 거절했다.

위원회의 판단

1약관은 재해로 장해분류표 2급~6급이 되고 제1보험기간 중 매년 사고 발생일에 살아 있으면 재해장해연금을 지급했다. 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 경우 제외)로 정하면서 "치료 시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생화학물질(Y40~Y59)"을 예시했고, 장해등급분류표는 장기이식 없이는 생명 유지가 불가능해 평생 혈액투석 등을 받아야 할 때를 2급으로 정했다.
2위원회는 담당의사가 알로퓨리놀 부작용이 혈액투석에 이른 결정적 요인이라며 기여도를 80%로 보고, 다른 병원 신장내과 교수도 과민반응으로 진행됐을 가능성이 크다고 추정한 점을 들었다.
3알로퓨리놀은 고요산혈증의 일반적 치료약이지만 부작용 가능성이 있고, 요산대사에 작용하는 약제(Y54.8)는 약관이 재해로 예시한 Y40~Y59에 포함된다고 했다.
4의료경험칙상 신기능이 정상의 10% 이하가 되면 혈액투석 등이 필요한데, 담당의사는 부작용이 없었다면 상당 기간(5~6년) 투석 없이 생활할 수 있었다고 추정했다.
5체질적 요인이 어느 정도 함께 있었더라도 재해와 장해 사이에 인과관계가 인정되면 재해가 직접 원인이 돼 장해가 생긴 것으로 볼 수 있다는 위원회의 이전 결정 취지를 들어, 혈액투석은 약물 부작용으로 생겼다고 판단했다.

결론

인용 — 피보험자의 혈액투석은 약물 부작용으로 생겼다고 봄이 상당해 보험회사에 재해장해보험금 지급책임이 있다고 판단했다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

기저질환(만성신부전)이 있어도 약물 부작용이 장해의 결정적 원인이라는 의학 소견 — 기여도, 부작용이 없었을 때의 예상 경과 — 이 있으면 "경미한 외부요인" 단서가 적용되지 않았다.
약관 재해분류표가 약물 부작용(Y40~Y59)을 재해로 열거했는지가 출발점이었다. 분류표 문언은 시기와 상품마다 다를 수 있다.
반대로 소량 · 단기 복용과 장해 사이 인과가 약하다고 본 결정례도 있다 — 투약과 악화의 시간 관계, 담당의 · 전문의 소견이 판단 자료다.
당시 약관 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 연금보험 약관 — 재해장해연금 지급사유(장해분류표 2급~6급)
재해분류표 — 재해의 정의(경미한 외부요인 단서) · 치료 시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생화학물질(Y40~Y59), 요산대사 작용 약제(Y54.8)
장해등급분류표 — 장기이식 없이 생명 유지 불가로 평생 혈액투석 등을 받아야 할 때(2급)