넘어져서 뇌출혈이 났는데 보험사가 질병이래요.

어느 쪽이 먼저였는지가 쟁점입니다. 금감원 제2001-12호는 등산 중 쓰러진 뇌경색에서 최초 진료 기록과 영상이 전형적인 혈관 폐쇄 소견이라 "경색이 먼저, 외상은 결과"로 봤고, 제98-03호는 감나무 추락 사망에서 영상상 골절 · 출혈 양상을 근거로 추락에 의한 재해를 인정했습니다. 응급실 최초 기록, 판독지의 "외상성 · 자발성" 표현, 담당 신경외과 의사의 소견을 먼저 확보해 보세요.

고혈압이 있으면 재해 보상은 아예 안 되나요?

그렇지는 않습니다. 금감원 제98-35호는 부정맥 · 혈압 판정이 있던 피보험자가 음주 뒤 추락해 두부외상 · 뇌출혈로 숨진 사건에서, 외상이 주요 원인의 하나면 기저질환이 함께 있어도 재해라고 봤습니다. 다만 외상이 없거나 아주 경미하고 기록이 고혈압성 · 자발성 출혈이면 재해가 부정된 결정이 여럿입니다(대법원 2000다25965 · 금감원 제2005-26호). 외상의 정도를 보여 줄 기록이 관건입니다.

재해가 안 되면 아무것도 못 받나요?

질병 담보는 따로 봐야 합니다. 금감원 제2001-12호에서는 재해장해는 부정됐지만 1급 장해가 인정돼 특별인수조건에 따른 일반 보험금 1,350만 원이 지급됐고, 제2000-48호에서도 재해장해는 부정됐지만 보험사가 질병장해 3급을 인정해 보험료 납입을 면제했습니다. 계약마다 질병 장해 · 질병사망 · 뇌 진단비 · 납입면제 담보가 있는지 확인해 함께 청구하세요.

심하게 다툰 뒤 쓰러졌는데 재해가 되나요?

증거에 달렸습니다. 금감원 제99-29호는 몸싸움을 동반한 말다툼 중 뇌동맥류가 파열된 사건에서 담당의 소견서와 자문의가 감정적 흥분을 촉발요인으로 인정해 재해장해연금을 지급하게 했습니다. 반면 제2000-48호는 추궁을 당했다는 사실 자체를 보여 줄 객관 자료가 없고 뇌경색은 질병으로 생긴다는 의학적 견해에 따라 재해를 부정했습니다. 사건의 실재와 의학적 인과관계 소견을 함께 갖춰야 합니다.

뇌출혈 · 뇌경색 재해 · 질병 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

일하다, 산에 오르다, 다투다 쓰러져 뇌출혈 · 뇌경색이 생기거나 숨진 뒤 상해(재해) 후유장해 · 사망보험금을 청구하면, 보험사는 고혈압 같은 지병으로 생긴 질병이라며 질병 보험금만 주거나 거절합니다. 머리를 다쳐 출혈이 생겼는지, 출혈 · 경색이 먼저 와서 넘어졌는지를 영상과 사고 당일 기록으로 가리는 것이 핵심이고, 외래 요인을 증명할 책임은 청구하는 쪽에 있습니다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

작업 중 생긴 뇌출혈이면 재해인가
고혈압 병력이 없으면 외래 요인으로 인정되나
쓰러지며 머리를 다쳤다면
기저질환과 외상이 함께 있으면

먼저 볼 서류

응급실 최초 기록 · 구급 기록
CT · MRI 판독지
사망진단서 · 시체검안서의 사망 종류(병사 · 외인사)와 직접 · 선행사인

첫 단계

보험사의 거절 사유가 "질병"인지 "경미한 외부요인"인지 서면으로 확인한다

판례 · 분쟁조정 8건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 3 일부만 받았다 1 대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 1 못 받았다 — 거절 3

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

작업 · 훈련 · 등산 중 갑자기 쓰러졌고, 외상 흔적은 없거나 작은 찰과상뿐이다.
진료기록에 "고혈압성 · 자발성 뇌출혈", "비외상성" 같은 표현이 있고, 가입 전 검진 혈압이 높았거나 고혈압 치료를 받았다.
말다툼 · 추궁 같은 정신적 충격 직후 쓰러졌다며 외래 사고라고 주장한다.
추락 · 넘어짐 뒤 숨졌는데 사망진단서는 "병사" · "뇌동맥류 파열"로 적혔다.
보험사는 질병 장해 · 일반사망보험금만 주고, 재해 · 상해 담보는 "질병 · 체질적 요인이 있는 사람의 경미한 외부요인은 재해가 아니다"라는 단서로 거절한다.

어디서 갈리나

작업 중 생긴 뇌출혈이면 재해인가: 욕실 페인트칠 중 뇌교출혈로 장애를 입은 사건에서 대법원은 MRI상 자발성 · 고혈압성 출혈일 가능성이 크고 가입 때 혈압이 170/100이었으며 입원 때도 고혈압 치료를 받은 점을 들어 외래의 사고가 아니라고 봤다(대법원 2001. 7. 24. 선고 2000다25965, 당시 약관 기준). 시너 흡입 주장에도 결과가 질병코드(I61)로 분류되면 재해분류표에서 빠진다고 했다.
고혈압 병력이 없으면 외래 요인으로 인정되나: 동계 훈련 중 쓰러진 헬기 조종사의 뇌출혈은 외상 · 충격이 없고 진료기록이 고혈압성 · 자발성 출혈이어서, 고혈압 진단 이력이 없다는 사정만으로는 상해가 아니라고 봤다(금융감독원 분쟁조정 제2005-26호, 당시 약관 기준). 외래성과 인과관계의 입증책임은 청구인에게 있고, 저온 · 과로가 직접적이고 주요한 원인이라는 객관 자료가 필요했다.
쓰러지며 머리를 다쳤다면: 등산 중 쓰러져 머리에 찰과상이 있던 뇌경색 1급 장해는, 처음 간 의원이 두부외상 흔적이 뚜렷하지 않다고 했고 영상이 전형적인 내경동맥 폐쇄여서 "경색이 먼저, 외상은 그 결과"로 보고 재해를 부정했다 — 1급 장해는 인정돼 일반 보험금은 지급됐다(금융감독원 분쟁조정 제2001-12호). 반대로 감나무 추락 당일 사망은 진단서가 뇌동맥류 파열 "병사"였지만 영상상 뇌기저골 골절과 출혈 양상으로 추락에 의한 재해사망을 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제98-03호). 두 결정 모두 당시 약관 기준이다.
기저질환과 외상이 함께 있으면: 술 냄새 나는 상태로 계단 옆에 쓰러져 두부외상 · 뇌출혈로 숨진 사건은 부정맥 · 혈압관리 판정이 있었어도 외상이 주요 원인의 하나라며 재해사망을 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제98-35호). 반면 혈액투석 · 항응고제 치료 중이던 피보험자가 집에서 넘어져 경막하출혈로 숨진 사건은 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 것이라며 재해를 부정했다(금융감독원 분쟁조정 제2002-31호). 두 결정 모두 당시 약관 기준이다.
스트레스 · 정신적 충격이 원인이면: 몸싸움을 동반한 말다툼 중 뇌동맥류가 파열된 사건은 담당의 소견서와 자문의가 감정적 흥분을 촉발요인으로 인정해 재해장해연금이 지급됐다(금융감독원 분쟁조정 제99-29호). 도둑으로 의심받아 추궁당한 뒤 생긴 뇌경색은 추궁의 존재 · 정도를 보여 줄 자료가 없고 뇌경색은 질병으로 생긴다는 의학적 견해에 따라 재해가 부정됐다(금융감독원 분쟁조정 제2000-48호). 이 유형에 묶은 판결 · 결정은 모두 1998~2005년 것이라 당시 약관 기준이다.

내 서류에서 먼저 볼 것

1응급실 최초 기록 · 구급 기록 — 쓰러진 경위, 외상 부위, 의식 상태
2CT · MRI 판독지 — 골절 여부, 출혈 위치(경막하 · 지주막하 · 뇌실질), "자발성" · "고혈압성" · "외상성" 표현
3사망진단서 · 시체검안서의 사망 종류(병사 · 외인사)와 직접 · 선행사인
4가입 전 검진 혈압 · 고혈압 치료 기록 — 보험사가 체질적 요인의 근거로 쓴다
5약관의 재해분류표 · 상해 정의와 "질병 · 체질적 요인 + 경미한 외부요인" 단서
6목격자 진술, 사고 장소 사진 · 높이

해결 순서

1단계보험사의 거절 사유가 "질병"인지 "경미한 외부요인"인지 서면으로 확인한다.
2단계담당 신경외과 의사에게 출혈 · 경색이 외상성인지, 사고와 인과관계가 있는지 소견서를 받는다 — 금감원 제99-29호 · 제98-03호에서는 담당의 소견서와 영상 판독이 결론을 정했다.
3단계사고 당일 만들어진 기록(응급실 · 구급 · 영상)과 목격자 진술을 모은다. 외래성 · 인과관계의 입증책임은 청구인에게 있다(금감원 제2005-26호).
4단계질병 보험금(질병 장해 · 질병사망 · 납입면제)은 따로 청구한다 — 재해가 부정돼도 1급 장해로 일반 보험금이 지급되거나(금감원 제2001-12호) 질병장해로 납입면제가 된 사례가 있다(금감원 제2000-48호).
5단계의학적 판단이 갈리면 표준약관 제4조 제9항의 제3자 판정 → 금감원 분쟁조정 · 한국소비자원 → 민사조정 · 소송. 보험금청구권 시효는 3년(상법 제662조).

뇌출혈 · 뇌경색 재해 · 질병 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 3건

일부만 받았다 1건

등산 중 쓰러진 뇌경색 1급 장해로 재해장해 청구 → 일부 인정 · 재해 아니라 일반 보험금만
금감원 분쟁조정2001인정 1,350만원
금융감독원 분쟁조정 제2001-12호

대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 1건

페인트칠 중 뇌교출혈 장해로 재해 보험금 청구 → 대법원 파기환송(보험사 쪽) · 고혈압으로 생긴 출혈이라 외래 사고 아님
대법원2001
대법원 2001. 7. 24. 선고 2000다25965

못 받았다 — 거절 3건

자주 묻는 질문

Q. 넘어져서 뇌출혈이 났는데 보험사가 질병이래요.: 어느 쪽이 먼저였는지가 쟁점입니다. 금감원 제2001-12호는 등산 중 쓰러진 뇌경색에서 최초 진료 기록과 영상이 전형적인 혈관 폐쇄 소견이라 "경색이 먼저, 외상은 결과"로 봤고, 제98-03호는 감나무 추락 사망에서 영상상 골절 · 출혈 양상을 근거로 추락에 의한 재해를 인정했습니다. 응급실 최초 기록, 판독지의 "외상성 · 자발성" 표현, 담당 신경외과 의사의 소견을 먼저 확보해 보세요.
Q. 고혈압이 있으면 재해 보상은 아예 안 되나요?: 그렇지는 않습니다. 금감원 제98-35호는 부정맥 · 혈압 판정이 있던 피보험자가 음주 뒤 추락해 두부외상 · 뇌출혈로 숨진 사건에서, 외상이 주요 원인의 하나면 기저질환이 함께 있어도 재해라고 봤습니다. 다만 외상이 없거나 아주 경미하고 기록이 고혈압성 · 자발성 출혈이면 재해가 부정된 결정이 여럿입니다(대법원 2000다25965 · 금감원 제2005-26호). 외상의 정도를 보여 줄 기록이 관건입니다.
Q. 재해가 안 되면 아무것도 못 받나요?: 질병 담보는 따로 봐야 합니다. 금감원 제2001-12호에서는 재해장해는 부정됐지만 1급 장해가 인정돼 특별인수조건에 따른 일반 보험금 1,350만 원이 지급됐고, 제2000-48호에서도 재해장해는 부정됐지만 보험사가 질병장해 3급을 인정해 보험료 납입을 면제했습니다. 계약마다 질병 장해 · 질병사망 · 뇌 진단비 · 납입면제 담보가 있는지 확인해 함께 청구하세요.
Q. 심하게 다툰 뒤 쓰러졌는데 재해가 되나요?: 증거에 달렸습니다. 금감원 제99-29호는 몸싸움을 동반한 말다툼 중 뇌동맥류가 파열된 사건에서 담당의 소견서와 자문의가 감정적 흥분을 촉발요인으로 인정해 재해장해연금을 지급하게 했습니다. 반면 제2000-48호는 추궁을 당했다는 사실 자체를 보여 줄 객관 자료가 없고 뇌경색은 질병으로 생긴다는 의학적 견해에 따라 재해를 부정했습니다. 사건의 실재와 의학적 인과관계 소견을 함께 갖춰야 합니다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글상해와 질병의 구분급격 · 우연 · 외래의 의미, 입증책임, 기왕증 · 체질적 요인과 감액, 상해사망 vs 질병사망(심장 돌연사 · 익사 · 추락 · 고온 · 감염), 재해분류표, 담보별로 갈리는 경우 이 주제를 한 번에 정리한 글뇌손상 · 신경계 후유장해마비 · 일상생활 기본동작(ADL) · 인지 · 외상 후 정신행동 장해 판정 기준, 뇌진탕 분쟁 이 주제를 한 번에 정리한 글재해사망 보험금 · 재해사망 특약재해분류표 보장 범위와 제외 항목, 일반사망과 차이, 익사 · 추락 · 열사병 · 감염병, 교통재해, 재해장해, 부지급 대응 이 주제를 한 번에 정리한 글사망보험금 분쟁수익자 지정 · 변경(유언 · 상속인), 상속포기와 사망보험금, 재해사망 · 일반사망 구분, 자살 면책 2년, 사인 불명 · 검안서, 청구 서류 · 소멸시효 이 주제를 한 번에 정리한 글뇌경색 · 뇌출혈 진단비 부지급 사례판례 · 금감원 분쟁조정으로 본 재해 · 고지의무 · 장해 · 입원 쟁점

진단비 · 질병 분쟁 — 다른 유형

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